Πρωτοποριακή Ρομποτική Τεχνική: Ο ρόλος του φρουρού λεμφαδένα στον καρκίνο του ενδομητρίου

Τι είναι ο φρουρός λεμφαδένας (ΦΛ);

Ορίζεται ως ο πρώτος λεμφαδένας (ή λεμφαδένες) που λαμβάνει λέμφο από ένα συμπαγή όγκο. Ορίζεται ως ο λεμφαδένας που έχει άμεση λεμφαγγειακή σύνδεση με τον πρωτοπαθή όγκο και εντοπίζεται χρονικά πρώτος με διεγχειρητική λεμφαγγειακή χαρτογράφηση. Δεν είναι απαραιτήτως ο πλησιέστερος ανατομικά.

Που εφαρμόζεται η τεχνική του ΦΛ;

Η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού πραγματοποιείται αποκλειστικά από γυναικολόγο ογκολόγο ιατρό με ασθενοκεντρική προσέγγιση. Επιπλέον, απαιτείται γνώση και εξειδίκευση σχετική με αυτή τη σύγχρονη θεραπευτική τεχνική και τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει, όπως για παράδειγμα η εφαρμογή της στον καρκίνο του ενδομητρίου και σε όγκους μεγέθους έως 2 εκατοστών, σε περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Πώς χαρακτηρίζεται ένας ΦΛ;

Ανάλογα με τη μέθοδο ανίχνευσης (λεμφαγγειακή χαρτογράφηση) χαρακτηρίζεται ως «μπλε» ή «θερμός» ή ICG +.

Ποιες είναι οι σύγχρονες μέθοδοι λεμφαγγειακής χαρτογράφησης;

Έγχυση ανιχνευτικών ουσιών (μπλε χρωστικής ή ραδιοκολλοειδών ή ινδοκυανίνης- ICG ) πέριξ του όγκου, οι οποίες μεταφέρονται μέσω του λεμφικού συστήματος στους επιχώριους λεμφαδένες.

 Πότε εγχύεται η ανιχνευτική ουσία;

Α. Πρωτόκολλο 2 ημερών

Προεγχειρητική ημέρα: Tc99m – λεμφοσπινθηρογράφημα

Ημέρα χειρουργείου: blue – χειρουργείο

ή

Β. Πρωτόκολλο 1 ημέρας

Ημέρα χειρουργείου: Tc 99m– λεμφοσπινθηρογράφημα και blue – χειρουργείο

ή

Γ. Πρωτόκολλο 1 ημέρας

Ημέρα χειρουργείου: ινδοκυανίνη-ICG

Είναι ασφαλής τεχνική;

Δεν υπάρχει πιθανότητα ιατρογενούς διασποράς με την έγχυση της χρωστικής.

Σπάνια μετά την έγχυση της μπλε χρωστικής:

1. Κνίδωση
2. Μείωση κορεσμού οξυγόνου
3. Αναφυλακτική αντίδραση

Χρειάζεται ακτινοπροστασία για την ασθενή ή το προσωπικό;

Α. Στην περίπτωση έγχυση ινδοκυανίνης όχι.

Β. Στην περίπτωση έγχυσης ραδιοκολλοειδούς:

Η ραδιενεργός δόση που λαμβάνει η ασθενής είναι μικρή (0.75 mCi) για να προκαλέσει ιστική βλάβη.

Η έκθεση του προσωπικού του χειρουργείου είναι ελάχιστη. Ο χειρουργός ανά επέμβαση εκτίθεται σε 0.5 μSV την επόμενη ημέρα της έγχυσης και 1.9 μSV εάν η έγχυση γίνει άμεσα πριν το χειρουργείο.

Ποιος είναι ο τρόπος έγχυσης;

1.  Ασθενής υπό γενική αναισθησία – γυναικολογική θέση
2. Έγχυση είτε στη 3η και 9η ώρα του τραχήλου είτε στα 4 τεταρτημόρια του τραχήλου με βελόνη 25 gauge
3. Βάθος έγχυσης < 5 χιλ. (τραχηλικός βλεννογόνος και στρώμα)
4. Η έγχυση στους κολπικούς θόλους μειώνει τη δυνατότητα ανίχνευσης ΦΛ

Πώς θα αναγνωριστεί ο ΦΛ;

Ο πρώτος «μπλε» ή «θερμός» ή πράσινος λεμφαδένας είναι ο ΦΛ.

Τι σημαίνει η αναγνώριση ενός αρνητικού ΦΛ;

Η φιλοσοφία του ΦΛ βασίζεται στο ότι η παρουσία νόσου στο ΦΛ είναι αντιπροσωπευτική της λεμφαδενικής διασποράς σε αυτήν την περιοχή. Όταν ο ΦΛ είναι αρνητικός τότε και οι υπόλοιποι λεμφαδένες θεωρούνται αρνητικοί.

Τι θα συμβεί στην περίπτωση ανίχνευσης θετικού ΦΛ;

ΦΛ θετικός => όχι ριζική επέμβαση, αλλά προγραμματισμός για ΧΜΘ+ΑΚΘ => μείωση επιπλοκών σε σχέση με συνδυασμό ριζικής υστερεκτομής + ΧΜΘ/ΑΚΘ.

Ποια η σημασία του φρουρού λεμφαδένα όσον αφορά τη μείωση της νοσηρότητας;

ΦΛ αρνητικός => αποφυγή πλήρους λεμφαδενεκτομής οπότε μειώνεται η πιθανότητα:

1. Αιμορραγίας
2. Τρώσης νεύρων
3. Λεμφοιδήματος
4. Λεμφοκύστης

Σε αντίθεση η πλήρης λεμφαδενεκτομή έχει 12.2% νοσηρότητα.

Γιατί να προτιμηθεί το πρωτόκολλο ανίχνευσης του ΦΛ στον καρκίνο ενδομητρίου;

• Καλύτερος προσδιορισμός της λεμφικής παροχέτευσης
• Αποφυγή ολικής λεμφαδενεκτομής σε πολλές ασθενείς
• Μειωμένη νοσηρότητα (μειωμένη πιθανότητα λεμφοιδήματος, λεμφοκύστης, τραυματισμού αγγείων, νεύρων)

Ποιος ο ρόλος του ultrastaging του ΦΛ;

Μετά την κατάλληλη παθολογοανατομική επεξεργασία (ultrastaging), η τεχνική του λεμφαδένα-φρουρού συνδέεται με την αναγνώριση περισσότερων μεταστάσεων, ενώ ταυτόχρονα μειώνεται η πιθανότητα των επιπλοκών που επιφέρει για τις ασθενείς ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός.

Συμπερασματικά ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ή λαπαροσκοπικής ανίνευσης του ΦΛ;

1. Αποφυγή άσκοπων επεμβάσεων ριζικών λεμφαδενεκτομών
2. Βελτίωση της συχνότητας ανίχνευσης των λεμφαδενικών μεταστάσεων
3. Αφαίρεση μικρού αριθμού λεμφαδένων
4. Χρήση μικρών τομών και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
5. Ακριβής ανίχνευση στο 99% των περιπτώσεων
6. Μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας
7. Μείωση επιπλοκών όπως λεμφοίδημα, λεμφοκήλη και δυσλειτουργία πυελικών νεύρων
8. Μείωση του τραύματος των ιστών, της απώλειας αίματος, του μετεγχειρητικού πόνου και γρήγορη επούλωση
9. Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης
10. Ιδανική για παχύσαρκες γυναίκες, για τις οποίες υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες στην περίπτωση συστηματικής ριζικής λεμφαδενεκτομής

Ποιος μπορεί να πραγματοποιήσει μία επέμβαση ανίχνευσης ΦΛ;

Βασική προϋπόθεση για την υιοθέτηση της τεχνικής είναι η άρτια εκπαίδευση στα πρωτόκολλα ανίχνευσης ΦΛ, καθώς και η εμπειρία του Γυναικολόγου Ογκολόγου στη ρομποτική και λαπαροσκοπική χειρουργική.

Πώς βοηθά τον εντοπισμό τυχόν λεμφαδενικών μεταστάσεων το ρομποτικό σύστημα DaVinci X;

Απαραίτητη προϋπόθεση για τον εντοπισμό είναι η ύπαρξη ειδικής κάμερας που αναγνωρίζει το «βαμμένο» ΦΛ, ο οποίος δεν φαίνεται με το ανθρώπινο μάτι. Αντίθετα, αυτό διασφαλίζεται με τη ρομποτική χειρουργική με το σύστημα DaVinci X, λόγω της ενσωματωμένης κάμερας Firefly που διαθέτει.

Από τον Γυναικολόγο Ογκολόγο, Δρ. Χρήστο Ιαβάτσο (www.driavazzo.gr)