Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος των ωοθηκών;
To 2010 ο καρκίνος των ωοθηκών συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου της σάλπιγγας και του πρωτοπαθούς καρκίνου του περιτοναίου, διαγνώστηκε σε 7000 γυναίκες και προκάλεσε πάνω από 4.200 θανάτους στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η επίπτωσή του αντιστοιχεί σε περίπου 21 γυναίκες για κάθε 100.000 γυναικείου πληθυσμού. Είναι αυτή τη στιγμή η 2η πιο συχνή γυναικεία κακοήθεια και η 5η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες. Πάνω από το 50% των περιπτώσεων καρκίνου ωοθήκης διαγιγνώσκονται σε γυναίκες μεγαλύτερες των 50 ετών. Ο καρκίνος των ωοθηκών αποτελεί και στην Ελλάδα τη δεύτερη σε σειρά συχνότητας κακοήθεια των γεννητικών οργάνων, μετά τον καρκίνο του ενδομητρίου με συχνότητα 12-15 νέες περιπτώσεις/100.000 ετησίως.
Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα;
Η πλειοψηφία των γυναικών (60%), εμφανίζονται με προχωρημένη νόσο. Για αυτό τον λόγο χαρακτηρίζεται και ως «σιωπηλός δολοφόνος». Παρά ταύτα μελέτες έχουν συστηματικά καταδείξει ότι ο καρκίνος ωοθήκης δεν είναι μια ασυμπτωματική κατάσταση, με μόνο 5-10% των γυναικών να φέρουν αληθή συμπτώματα κατά τη διάγνωση. Η κοιλιακή διάταση /μετεωρισμός είναι το πιο σημαντικό σύμπτωμα μαζί με το κοιλιακό/πυελικό άλγος, την αίσθηση γρήγορου κορεσμού ή τη δυσφαγία. Η καχεξία είναι ασυνήθης και οι γυναίκες με προχωρημένη νόσο συχνά μοιάζουν εντυπωσιακά καλά.
Μπορεί να διαγνωσθεί έγκαιρα;
Η πρωιμότερη διάγνωση του καρκίνου της ωοθήκης θα μπορούσε να βελτιώσει το ποσοστά επιβίωσης. Προς το παρόν screening εξετάσεις δεν προτείνονται ως ρουτίνα. Υπάρχουν επιλογές υπό διερεύνηση συμπεριλαμβανομένου του διακολπικού υπερηχογραφήματος και μέτρησης του καρκινικού δείκτη ca 125 στο αίμα. Μέτρηση του ca125 και επείγων υπέρηχος πρέπει να πραγματοποιείται σε γυναίκες με εμμένοντα κοιλιακό μετεωρισμό ή αίσθηση κορεσμού ή/και ανορεξία ή πυελικό ή υπογάστριο άλγος ή αυξημένη έπειξη προς ούρηση ή/και συχνότητα ούρησης. Επί επιμονής ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων, παρά την φυσιoλογική τιμή του CA125 και τον αρνητικό υπέρηχο συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση.
Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές του ca 125;
Φυσιολογικά επίπεδα < 35IU/ml.
Οι εξετάσεις μου έδειξαν αυξημένα επίπεδα ca 125, έχω καρκίνο στην ωοθήκη;
Οι μετρήσεις του ca 125 στον ορό, είναι το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο τεστ στην ανίχνευση του ωοθηκικού καρκίνου. Η εμμηνορρυσία και άλλες καλοήθεις καταστάσεις όπως η ενδομητρίωση, τα ινομυώματα, η πυελική φλεγμονώδης νόσος και ηπατικές παθήσεις μπορούν επίσης να συσχετιστούν με αυξημένες συγκεντρώσεις ca 125. Μπορεί επίσης να είναι αυξημένο σε γυναίκες με ασκίτη, περικαρδιακό ή πλευριτικό υγρό και σε γυναίκες που υπεβλήθησαν πρόσφατα σε λαπαροτομία.
Περίπου το 80% των ασθενών με προχωρημένη νόσο έχουν αυξημένο ca 125.
Υπάρχει γενετική προδιάθεση;
Aν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου (πχ υποψία για σύνδρομο Lynch ή ανίχνευση γονιδίων BRCA) τότε οι γυναίκες πρέπει να απευθυνθούν σε υπηρεσίες καρκινογενετικής-γονιδιακού ελέγχου. Ασθενείς που έχουν ατομικό ιστορικό καρκίνου μαστού ή συγγενή με καρκίνο μαστού ή γυναικολογικό καρκίνο πρέπει να απευθυνθούν σε κέντρο γενετικής για έλεγχο BRCA.
Περίπου 10-15% όλων των επιθηλιακών καρκίνων ωοθήκης σχετίζονται με μεταλλάξεις του BRCA1 και 2. Αναφέρεται ότι πάνω από 40% όλων των γυναικών που έχουν ταυτοποιηθεί ως θετικές για BRCA1/2 μεταλλάξεις δεν έχουν σημαντικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Γυναίκες με high grade ορώδεις και ενδομητριοειδείς ιστολογικούς τύπους σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά BRCA μεταλλάξεων.
Τι περιλαμβάνει η διαγνωστική προσέγγιση;
- Κλινική εξέταση
- Καρκινικούς δείκτες:
CA125, ΗΕ4, CA19-9, CEA, CA 15-3
AFP+HCG (σε γυναίκες <40 ετών) - Υπερηχογραφικό έλεγχο που περιλαμβάνει διακολπικό υπερηχογράφημα από πιστοποιημένο ακτινολόγο ή γυναικολόγο.
- Αν η πυελική μάζα είναι κλινικά ή υπερηχογραφικά απροσδιόριστης σημασίας, τότε απαιτείται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος για να χαρακτηριστεί η μάζα (CT, MRI, τρισδιάστατο υπερηχογράφημα).
Πώς αντιμετωπίζεται;
Η παρούσα αντιμετώπιση για τις νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις καρκίνου ωοθήκης περιλαμβάνει ένα συνδυασμό κυτταρομειωτικού χειρουργείου από εξειδικευμένο γυναικολόγο ογκολόγο και πλατινο-βασιζόμενης χημειοθεραπείας. Εάν πραγματοποιηθεί χειρουργείο, για γυναίκες με ωοθηκικό καρκίνο, είτε πριν τη χημειοθεραπεία είτε μετά τη νεο-επικουρική χημειοθεραπεία, ο στόχος πρέπει να είναι η πλήρης εξαίρεση της μακροσκοπικής νόσου.
Τι περιλαμβάνει το χειρουργείο;
Η διάγνωση πραγματοποιείται κατά την σταδιοποιητική λαπαροτομία υπό άμεση όραση, μέσω κάθετης τομής.
Το χειρουργείο πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
- Λήψη εκπλύματος περιτοναίου ή ασκιτικού υγρού προς κυτταρολογική εξέταση.
- ψηλάφηση των οργάνων της πυέλου και της άνω κοιλίας, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, διαφράγματος, παρακολικών αυλάκων, λεπτού εντέρου, πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων.
- επισκόπηση (και βιοψία αν είναι απαραίτητο) των περιτοναικών επιφανειών, συμπεριλαμβανομένου ύποπτων περιοχών αλλά και υγιούς ιστού, βιοψία ύποπτων μαζών ή συμφύσεων.
- Επιπλεκτομή
- Βιοψία ή αφαίρεση πυελικών ή/και παρααορτικών λεμφαδένων.
- Το ριζικό χειρουργείο είναι υψίστης σημασίας στον επιθηλιακό καρκίνο της ωοθήκης. Η αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή με κοιλιακή ολική υστερεκτομή και επιπλεκτομή ενδείκνυται. Επιπλέον πραγματοποιείται
- σκωληκοειδεκτομή για βλεννώδεις όγκους.
- περιτονεκτομή ή/και αφαίρεση νόσου εκ του διαφράγματος αν αυτό κριθεί απαραίτητο
Στόχος του χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου, ενώ απαραίτητη είναι η καταγραφή της παραμένουσας νόσου στο τέλος του χειρουργείου.
Τι μπορεί να περιλαμβάνει η υπερ-ριζική αντιμετώπιση καρκίνου της ωοθήκης προχωρημένου σταδίου;
Ο ωοθηκικός καρκίνος διασπείρεται διαμέσω της περιτοναικής κοιλότητας και συχνά είναι πολύ προχωρημένος κατά τη διάγνωση. Ο στόχος του υπερ-ριζικού χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου, με προοπτική τη βελτίωση της επιβίωσης συγκριτικά με το standard, λιγότερο ριζικό χειρουργείο.
Επιπρόσθετα των τεχνικών που χρησιμοποιούνται στο standard χειρουργείο, το υπερ-ριζικό χειρουργείο περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:
- αποψίλωση του διαφράγματος
- μερική γαστρεκτομή/χολοκυστεκτομή
- εκτομή εστιών του ήπατος
- σπληνεκτομή
- πολλαπλές εκτομές εντέρου
- εκτεταμένη αποψίλωση του περιτοναίου
Το χειρουργείο αυτό πρέπει να πραγματοποιείται μόνο υπό την προϋπόθεση ότι αναμένεται πλήρης εξαίρεση της μακροσκοπικά ορατής νόσου και αφού γίνει έλεγχος της νόσου στο μεσεντέριο.
- το υπέρ-ριζικό χειρουργείο για προχωρημένο καρκίνο ωοθήκης πρέπει να πραγματοποιηθεί με τη συνεργασία εξειδικευμένων γυναικολόγων ογκολόγων με σημαντική εκπαίδευση σε τόσο εκτεταμένα χειρουργεία.
- το χειρουργείο πρέπει να πραγματοποιείται σε συγκεκριμένα ιδρύματα/αντικαρκινικά κέντρα όπου συχνά πραγματοποιούνται τέτοιου είδους επεμβάσεις.
Ποιος ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής;
Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής στον ωοθηκικό καρκίνο είναι ασαφής. Αν και από μόνη της δεν επηρεάζει την επιβίωση, υπάρχουν ομάδες ασθενών που μπορούν να αποφύγουν τη χημειοθεραπεία εάν οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί μετά από επέμβαση βέλτιστης χειρουργικής σταδιοποίησης. Επιπλέον η γνώση του λεμφαδενικού status μπορεί να επηρεάσει τον τύπο της χημειοθεραπείας που πρέπει να χορηγηθεί.
Η πυελική και παρααορτκή λεμφαδενεκτομή είναι μέρος της πλήρους χειρουργικής σταδιοποίησης για ορώδεις, ενδομητριοειδείς και διαυγοκυτταρικούς ιστολογικούς υπότυπους. Για βλεννώδεις όγκους, η επίπτωση της λεμφαδενικής μετάστασης για όγκους περιορισμένους στην ωοθήκη είναι εξαιρετικά μικρή.
Ποιος ο ρόλος της ταχείας βιοψίας διεγχειρητικά;
Διεγχειρητικά η κακοήθης νόσος μπορεί να είναι ορατή από την εμφάνιση και το μοτίβο διασποράς της νόσου. Παρά ταύτα, η διάγνωση μπορεί να μην είναι προφανής όταν ο προεγχειρητικός έλεγχος έχει αποκαλύψει ένα μεικτής υφής κυστικό μόρφωμα ωοθήκης χωρίς μακροσκοπικά ορατή μεταστατική νόσο, ή όπου μία μακροσκοπικά ύποπτη μάζα αναγνωρίζεται και η φύση της μπορεί να αλλάξει μετά το πέρας του χειρουργείου (πχ χειρουργεία διατήρησης γονιμότητας). Η χρησιμότητα της ταχείας βιοψίας διεγχειρητικά έγκειται στο ότι μπορεί να αναγνωρίσει την κακοήθη νόσο και να μειώσει έτσι την ανάγκη επανεισαγωγής στο χειρουργείο για δεύτερη σταδιοποιητική επέμβαση. Παρά ταύτα η τεχνική αυτή έχει τους περιορισμούς της και μπορεί να μην μπορεί με ακρίβεια να διαφοροδιαγνώσει τους οριακής κακοήθειας όγκους από την καλοήθη νόσο και είναι ακόμη πιο δύσκολο να αναγνωρίσει τους βλεννώδεις όγκους.
Τι περιλαμβάνει ένα χειρουργείο διατήρησης της γονιμότητας;
Ορισμένες νέες ασθενείς με επιθηλιακό καρκίνο ωοθήκης επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητα τους. Το χειρουργείο περιλαμβάνει πλήρη σταδιοποίηση προς εκτίμηση της έκτασης της νόσου, χωρίς όμως να πραγματοποιείται ολική υστερεκτομή και ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομή αν η έτερη ωοθήκη είναι μακροσκοπικά φυσιολογική. Υπό αυτές τις συνθήκες οι πιθανότητες υποτροπής για τις ασθενείς αυτές είναι υψηλότερη απ’ ότι με το κλασσικό ριζικό χειρουργείο και το ρίσκο αυτό πρέπει οπωσδήποτε να έχει γνωστοποιηθεί στην ασθενή.
Το χειρουργείο διατήρησης της γονιμότητας είναι πολύ περισσότερο κατάλληλο για ασθενείς με όγκους εκ γεννητικών κυττάρων και όγκους οριακής κακοήθειας.
Σε ποιο χρονικό σημείο μετά τη χορήγηση χημειοθεραπείας μπορεί να πραγματοποιηθεί ένα χειρουργείο ογκομείωσης;
Ορισμένες ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν με πτωχό perfomance status κατά τη διάγνωση ή να εμφανίζουν ενδείξεις νόσου σταδίου ΙV ή με εκτεταμένη νόσο στην άνω κοιλιά. Αυτές οι γυναίκες μπορούν να λάβουν νεοεπικουρική χημειοθεραπεία και μετά από το πέρας 3 έως 6 κύκλων μπορεί να παρουσιάσουν ενδείξεις ανταπόκρισης στη θεραπεία (πτώση τιμών ca 125 και απεικονιστική ανταπόκριση). Σε αυτές τις γυναίκες μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο χειρουργείου μετά τη χημειοθεραπεία. Ενδιάμεση κυτταρομείωση ορίζεται ως η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται σε γυναίκες όπου το μέγεθος του όγκου έχει ελαττωθεί μετά από 3-4 συνεδρίες χημειοθεραπείας. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να έχουν παρουσιάσει ενδείξεις ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία (πτώση ca 125 και απεικονιστικά).
Τι είναι προτιμότερο να ξεκινήσω χημειοθεραπεία και να ακολουθήσει το χειρουργείο ή το αντίθετο;
Ο στόχος του χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου. Οι ασθενείς με τις βέλτιστες πιθανότητες επιβίωσης είναι αυτές στις οποίες δεν παραμένει μακροσκοπικά ορατή νόσος μετά το χειρουργείο. Παρά ταύτα στην προχωρημένη νόσο υπάρχουν ενδείξεις πως η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία παρέχει ανταπόκριση τέτοια που ελαττώνει τη θνησιμότητα του επακόλουθου κυτταρομειωτικού χειρουργείου. Η χρήση τομή για το κέρδος από το πρωταρχικό κυτταρομειωτικό χειρουργείο ή από την νεοεπικουρικη χημειοθεραπεία δεν έχει ακόμη εξακριβωθεί. Κάθε ασθενής πρέπει να συζητάται ατομικά στο ογκολογικό συμβούλιο.
Τι περιλαμβάνει η προ-χημειοθεραπευτική διερεύνηση;
- καταγραφή παραμένουσας νόσου
- μετεγχειρητική αξονική θώρακος, άνω κοιλίας, πυέλου
- καρκινικοί δείκτες (ca 125, HE4, ca 19-9 εάν ήταν αυξημένοι κατά τη διάγνωση)
- γενική αίματος, ουρία και ηλεκτρολύτες, ηπατικές δοκιμασίες, αλβουμίνη
- υπολογισμός GFR για ασθενείς που λαμβάνουν πλατινοβασιζόμενη χημειοθεραπεία
- υπολογισμός επιφάνειας σώματος
- παρόν performance status
‘Oλες οι ασθενείς απαιτούν βασικό απεικονιστικό έλεγχο (αξονική θώρακος, άνω κοιλίας, πυέλου) εντός των 4 εβδομάδων έναρξης της συστηματικής θεραπείας. Η μέτρηση των καρκινικών δεικτών πρέπει να πραγματοποιείται πριν την έναρξη του πρώτου κύκλου της θεραπείας και σε κάθε κύκλο. Επανάληψη απεικόνισης μετά από 3 και 6 κύκλους θεραπείας. Για ασθενείς που λαμβάνουν επικουρική χημειοθεραπεία η απεικόνιση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 6 κύκλους, αν δεν υπάρχει μετρήσιμη νόσος στη βασική απεικόνιση.
Από τον Γυναικολόγο Ογκολόγο, Δρ. Χρήστο Ιαβάτσο (www.driavazzo.gr)
