Ο καρκίνος του μαστού είναι η συχνότερα εμφανιζόμενη κακοήθης πάθηση στον γυναικείο πληθυσμό. Έχει υπολογιστεί ότι περίπου μία στις οκτώ γυναίκες θα εμφανίσουν καρκίνο του μαστού κάποια στιγμή στη ζωή τους, έως την ηλικία των 80 ετών. Παρά το γεγονός αυτό, ο καρκίνος του μαστού δεν είναι αντίστοιχα και η κακοήθης πάθηση με τη μεγαλύτερη θνησιμότητα ανάμεσα στις γυναίκες. Αυτό οφείλεται σε δύο λόγους. Πρώτον, λόγω της έγκαιρης διάγνωσης σε πρώιμο στάδιο, που επιτυγχάνεται με τον ετήσιο προσυμπτωματικό έλεγχο με μαστογραφία και κλινική εξέταση και δεύτερον λόγω των πολύ αποτελεσματικών θεραπειών που έχουμε πλέον στη διάθεσή μας. Αντίστοιχη, όμως είναι και η εξέλιξη στη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου, για την οποία μας μιλά αναλυτικά ο Χειρουργός Μαστού, Δημήτριος Κορωνάρχης.
Ποια είναι η «τάση» στη χειρουργική για τον καρκίνο του μαστού;
Αν θα έπρεπε να συνοψίσουμε όλη την εξέλιξη της χειρουργικής για τον καρκίνο του μαστού σε μία φράση, αυτή θα ήταν: μικρότερης έκτασης χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά με την ίδια ογκολογική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Για να γίνει περισσότερο κατανοητή η παραπάνω φράση, θα πρέπει να κάνουμε μία ιστορική αναδρομή για να δούμε πώς άρχισε και πού έχει φτάσει η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού.
Η σύγχρονη εποχή στη χειρουργική του μαστού ξεκινά ουσιαστικά με τον William Halsted, διάσημο Αμερικανό χειρουργό και πρώτο καθηγητή Χειρουργικής στο Johns Hopkins University School of Medicine, ο οποίος το 1907 δημοσίευσε τα αποτελέσματα από τη χειρουργική επέμβαση που εφάρμοσε επί 210 ασθενών με καρκίνο μαστού, με την εντυπωσιακή για την εποχή τριετή επιβίωση χωρίς νόσο στο 42% από αυτές. Η επέμβαση που εισήγαγε και η οποία βασιζόταν σε προηγούμενες παρόμοιες επεμβάσεις Ευρωπαίων χειρουργών, ήταν εξαιρετικά εκτεταμένη και περιλάμβανε την αφαίρεση του μαστού με το υπερκείμενο δέρμα αλλά και του μείζονος θωρακικού μυός καθώς και όλων των λεμφαδένων και του λιπώδους ιστού της μασχάλης και της τραχηλικής χώρας. Το αποτέλεσμα ήταν να προκαλείται μια μεγάλη δυσμορφία στην περιοχή του θώρακα αλλά και δυσλειτουργία του σύστοιχου άνω άκρου. Λόγω της αφαίρεσης όλων των λεμφαδένων, το άνω άκρο πρηζόταν πολύ και μόνιμα μετά την επέμβαση σε τέτοιο βαθμό που η ασθενής δεν μπορούσε συχνά να το χρησιμοποιήσει. Παρά τα μειονεκτήματά της, η επέμβαση αυτή παρέμεινε σε χρήση έως και τη δεκαετία του 1980. Καθώς η γνώση μας για το πώς ο καρκινικός όγκος μεγαλώνει και εξαπλώνεται σε άλλα όργανα ολοένα και αυξανόταν, κατέστη προφανές ότι δεν ήταν απαραίτητες τόσο εκτεταμένες επεμβάσεις για τον τοπικό έλεγχο της νόσου. Έτσι, η ριζική μαστεκτομή έδωσε τη θέση της στην τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, που περιλαμβάνει μόνο την εκτομή του μαστού μαζί με το σύμπλεγμα θηλής-θηλαίας άλω και τους λεμφαδένες της μασχάλης.
Γιατί χρειάζεται σε έναν όγκο του μαστού να αφαιρέσουμε και λεμφαδένες από τη μασχάλη;
Διότι ένας συχνός τρόπος εξάπλωσης του καρκίνου είναι μέσω των λεμφαγγείων που η φυσιολογική τους λειτουργία είναι να οδηγούν τη λέμφο από τον μαστό προς τους λεμφαδένες. Ο καρκινικός όγκος μπορεί να διηθήσει δηλαδή να προσβάλλει τα λεμφαγγεία και κακοήθη κύτταρα να εισέλθουν στη λεμφική κυκλοφορία και τελικώς, να εγκατασταθούν στους λεμφαδένες. Η γνώση της κατάστασης των λεμφαδένων επηρεάζει τις αποφάσεις μας για περαιτέρω επικουρικές θεραπείες, όπως η χημειοθεραπεία και η ακτινοβολία, αν ένας ή περισσότεροι από αυτούς είναι διηθημένοι.
Ποιος ο ρόλος του λεμφαδενικού καθαρισμού;
Στο παρελθόν, ο λεμφαδενικός καθαρισμός, δηλαδή η αφαίρεση των λεμφαδένων από όλα τα επίπεδα της μασχάλης ήταν ο τρόπος που είχαμε για να αξιολογήσουμε την κατάστασή τους, ακόμα και αν αυτοί δεν φαίνονταν ύποπτοι για μετάσταση κατά την κλινική εξέταση. Όμως, η αφαίρεση των λεμφαδένων δεν είναι άμοιρη επιπλοκών.
Η αφαίρεση μεγάλου αριθμού λεμφαδένων, συνήθως άνω των δέκα, οδηγεί συχνά σε λεμφοίδημα, δηλαδή πρήξιμο του άνω άκρου. Συχνές επίσης είναι οι δυσαισθησίες (αίσθημα πόνου ακόμα και στο απαλό άγγιγμα του δέρματος) και οι παραισθησίες (μυρμήγκιασμα), καθώς και η δυσκινησία και ο πόνος στο άνω άκρο και τον ώμο λόγω τραυματισμού αισθητικών νεύρων της μασχάλης. Όμως, σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού δηλαδή καρκίνο που δεν έχει εξαπλωθεί σε άλλα όργανα, μόνο το 30% βρίσκεται να έχει μεταστάσεις στους λεμφαδένες. Συμπεραίνουμε επομένως, ότι το υπόλοιπο 70% υποβάλλεται σε μια επέμβαση που μπορεί να έχει νοσηρότητα, χωρίς η ασθενής να έχει ουσιαστικό όφελος από αυτήν. Το πρόβλημα αυτό λύθηκε με την εισαγωγή στο τέλος της δεκαετίας του 1990 της διαδικασίας της βιοψίας του «λεμφαδένα φρουρού» της μασχάλης.
Τι είναι ο λεμφαδένας φρουρός;
Σε ασθενείς που δεν έχουν κλινικά υποψία διηθημένων λεμφαδένων εγχύουμε πριν την επέμβαση στο δέρμα πέριξ της θηλής του μαστού, μικρή ποσότητα από το διάλυμα μιας ουσίας που μπορεί να είναι είτε ραδιοϊσότοπο ή ειδική μπλε χρωστική. Η ουσία αυτή μεταφέρεται μέσω των λεμφαγγείων προς τη μασχάλη. Οι πρώτοι λεμφαδένες που συναντάει (συνήθως 1-3) ονομάζονται φρουροί.
Η κατάσταση αυτών των λεμφαδένων φρουρών θεωρούμε ότι αντικατοπτρίζει και την κατάσταση της υπόλοιπης μασχάλης. Στο χειρουργείο αφαιρούμε μόνο αυτούς και αν η ιστολογική εξέταση δείξει ότι δεν είναι διηθημένοι, τότε δεν χρειάζεται να αφαιρέσουμε άλλους. Αν υπάρχει όμως μετάσταση, τότε αφαιρούμε και τους υπόλοιπους. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια, μετά το 2010, η χειρουργική της μασχάλης έχει περαιτέρω αποκλιμακωθεί. Ακόμη και στην περίπτωση που βρούμε έως 2 λεμφαδένες φρουρούς διηθημένους μπορούμε να επιλέξουμε να μην προχωρήσουμε σε λεμφαδενικό καθαρισμό, αλλά να ακτινοβολήσουμε μετεγχειρητικά την περιοχή της μασχάλης, καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι οι δύο αυτές πρακτικές είναι ισοδύναμες όσον αφορά τον έλεγχο της νόσου στο επίπεδο της μασχάλης. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός πρακτικά εφαρμόζεται πλέον μόνο, όταν έχουμε μεγάλο φορτίο νόσου στη μασχάλη.
Ποια είναι σήμερα η πρώτη επιλογή στο χειρουργείο καρκίνου του μαστού;
Η πρώτη μας επιλογή είναι η επέμβαση που αφαιρεί τον όγκο με ταυτόχρονη διατήρηση του μαστού. Η επέμβαση συμπληρώνεται με τη μετεγχειρητική ακτινοβόληση του μαστού. Η πρακτική αυτή κατέστη δυνατή αφ’ ότου μεγάλες διεθνείς μελέτες που διεξήχθησαν τη δεκαετία του 1980 απέδειξαν ότι οι επεμβάσεις διατήρησης του μαστού με μετεγχειρητική ακτινοβόλησή του, είναι το ίδιο ασφαλείς ογκολογικά με τη μαστεκτομή. Το πλεονέκτημα της επέμβασης αυτής είναι ότι η γυναίκα δεν βιώνει το ψυχολογικό stress από μια ακρωτηριαστική επέμβαση, η οποία καταστρέφει την εικόνα του σώματος, όπως η μαστεκτομή. Εξέλιξη της τελευταίας εικοσαετίας αποτελούν οι λεγόμενες ογκοπλαστικές επεμβάσεις όπου η επέμβαση γίνεται με τεχνικές που «δανειζόμαστε» από την πλαστική χειρουργική.
Πώς γίνονται και ποια είναι τα πλεονεκτήματα των ογκοπλαστικών επεμβάσεων;
Με τις ογκοπλαστικές επεμβάσεις αφαιρούμε μεγάλους όγκους σε σχέση με το μέγεθος του μαστού, που παλαιότερα θα απαιτούσαν μαστεκτομή ή θα δημιουργούσαν δυσμορφία στον μαστό αν τους αφαιρούσαμε με συμβατικές τομές. Το μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο, αλλά η ασυμμετρία που δημιουργείται με τον ετερόπλευρο μαστό είναι συχνά σημαντική και απαιτεί κάποιου είδους επέμβαση και στον υγιή μαστό για επίτευξη συμμετρίας. Ακόμα και στην περίπτωση που η μαστεκτομή κρίνεται επιβεβλημένη, όπως π.χ. σε εκτεταμένη πολυεστιακή νόσο, έχουμε τη δυνατότητα να αποκαταστήσουμε την εικόνα του μαστού. Αυτό μπορεί να γίνει με δύο τρόπους. Ο απλούστερος είναι με ενθέματα σιλικόνης που τοποθετούνται κάτω από το δέρμα ή τον μείζονα θωρακικό μυ. Ο άλλος τρόπος είναι με κρημνούς, δηλαδή ιστούς που φέρνουμε από άλλα μέρη του σώματος της ασθενούς και τους τοποθετούμε στη θέση του μαστού που αφαιρέσαμε. Οι κρημνοί αποτελούνται συνήθως από δέρμα, υποδόριο λίπος ή και τμήμα μυός. Η επέμβαση αποκατάστασης μπορεί να γίνει άμεσα στο ίδιο χειρουργείο με τη μαστεκτομή ή απώτερα. Τέλος είναι δυνατή υπό προϋποθέσεις και η μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος, καθώς και του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω για ακόμα καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Συνοψίζοντας, πείτε μας πόσο έχει προχωρήσει η χειρουργική του μαστού…
Σήμερα μπορούμε να προσφέρουμε στην ασθενή μικρότερης έκτασης αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία σε αντίθεση με τη μέγιστη ανεκτή που εφαρμόζαμε στο παρελθόν. Η μετάβαση αυτή έγινε σταδιακά, μέσα από χρόνια εντατικής έρευνας, που οδήγησε στην κατανόηση ότι ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μία τοπική νόσος αλλά μπορεί να γίνει μεταστατική, νωρίς στην πορεία της. Γι’ αυτό και η χειρουργική συνδυάζεται πάντα με μία ή περισσότερες από τις υπόλοιπες θεραπείες που είναι η χημειοθεραπεία η ακτινοβολία, η ορμονοθεραπεία, και οι πλέον σύγχρονες θεραπείες, όπως η ανοσοθεραπεία και οι στοχευμένες θεραπείες. Με την έγκαιρη διάγνωση και τον συνδυασμό των θεραπειών ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι ιάσιμος.
Από τον Χειρουργό Μαστού, Δημήτριο Κορωνάρχη
