Σύγχρονη αντιμετώπιση, ελπίδα και προοπτικές
Στο παρελθόν, ο όρος «μετάσταση» ήταν ένας όρος που προκαλούσε απελπισία και φόβο, καθώς ήταν συνυφασμένος με κακή πρόγνωση και βραχεία επιβίωση. Σήμερα, με τις νέες συνδυασμένες τεχνικές, με τη συνεργασία χειρουργών, ογκολόγων, ακτινολόγων και ακτινοθεραπευτών, η φυσική πορεία αυτής της νόσου αλλάζει, προσφέροντας ελπίδα σε χιλιάδες ασθενείς.
Ο Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Γεώργιος Κατσάνος μας δίνει στο άρθρο που ακολουθεί όλες τις θεραπευτικές επιλογές των μεταστάσεων.
Το ήπαρ είναι όργανο που συχνά προσβάλλεται από μεταστάσεις, ιδίως από καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού (κολοορθικός καρκίνος), αλλά και από άλλες κακοήθειες, όπως νεοπλασίες του μαστού, μελάνωμα και καρκίνο του πνεύμονα. Σχεδόν ένας στους τέσσερεις ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο θα παρουσιάσει μεταστάσεις στο ήπαρ και περίπου 15% θα έχουν μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης ή τον πρώτο χρόνο μετά τη διάγνωση. Η μόνη θεραπεία που μπορεί να εξασφαλίσει τα καλύτερα αποτελέσματα και επιβίωση πάνω από 10 έτη είναι η χειρουργική εξαίρεση των μεταστάσεων, συχνά σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Πέραν από τις κλασικές λαπαροσκοπικές ρομποτικές και ανοιχτές ηπατεκτομές, υπάρχουν άκρως εξειδικευμένες τεχνικές για εξαίρεση και χειρουργική αντιμετώπιση πολλαπλών μεταστάσεων του ήπατος.
Οι κυριότερες χειρουργικές τεχνικές είναι οι εξής:
Μείζονες ηπατεκτομές με προεγχειρητική αύξηση του όγκου του ήπατος
Όταν απαιτείται αφαίρεση μεγάλου τμήματος του δεξιού ήπατος, τότε ο ασθενής αρχικά υποβάλλεται σε εμβολισμό του δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας. Αυτό δημιουργεί ένα τεχνητό έμφραγμα στο τμήμα του ήπατος που θα αφαιρεθεί, με αποτέλεσμα το υπόλοιπο ήπαρ (το ήπαρ που θα παραμείνει μετά το χειρουργείο) να υπερτραφεί και να μεγαλώσει σε όγκο. Έξι εβδομάδες μετά τον εμβολισμό, διενεργείται με ασφάλεια η χειρουργική επέμβαση.
Ηπατεκτομή δύο σταδίων (two stage hepatectomy)
Είναι μέθοδος επιλογής διεθνώς, για τη χειρουργική θεραπεία ασθενών με πολλαπλές ηπατικές εστίες, που συνήθως προέρχονται από μεταστάσεις καρκίνου του παχέος εντέρου. Κάποιοι ασθενείς με πολλαπλές ηπατικές ορθοκολικές μεταστάσεις δεν είναι υποψήφιοι για πλήρη εκτομή με μία μόνο ηπατεκτομή, ακόμη και όταν οι εστίες αυτές υποχωρούν με χημειοεμβολισμό ή με τοπικό καυτηριασμό. Σε περιπτώσεις διάσπαρτων πολλαπλών μεταστάσεων, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ταυτόχρονα, ακόμα και με την τεχνική του πυλαίου εμβολισμού, η χειρουργική ομάδα διενεργεί πολλαπλές ηπατεκτομές σε δύο στάδια. Η ηπατεκτομή δύο σταδίων μπορεί να προσφέρει μια πιθανότητα μακροχρόνιας ύφεσης ή ίασης.
Ταχεία ηπατεκτομή δύο σταδίων (ALPPS)
Συνδυάζει τις παραπάνω τεχνικές με δυνατότητα της διενέργειας των δύο χειρουργικών επεμβάσεων, εντός διαστήματος 10 ημερών.
Θερμική καταστροφή του όγκου με Ραδιοκύματα – RFΑ (radiofrequency ablation)
Η διοχέτευση υψηλής θερμικής ενέργειας με ραδιοκύματα (ηλεκτρομαγνητικά κύματα), απευθείας πάνω στην ηπατική μετάσταση, καταστρέφει τοπικά και απευθείας τα καρκινικά κύτταρα. Επίσης, δημιουργεί μια ζώνη νέκρωσης γύρω από το σημείο του όγκου. Για το ablation, χρησιμοποιείται ηλεκτρόδιο ή ηλεκτρόδια που φτάνουν στο σημείο του όγκου. Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε πολλαπλές μεταστάσεις διαμέτρου έως και 4 εκατοστών. Επίσης, ενδείκνυται για ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία.
Θερμική καταστροφή (Ablation) με μικροκύματα (Micro Waves)
Tα μικροκύματα αποτελούν ένα υποσύνολο των ραδιοκυμάτων, με συχνότητες που κυμαίνονται μεταξύ 300 ΜΗz και 3 GHz. H διαφορά τους συγκριτικά με την RFA είναι η ταχύτερη διάδοση της θερμικής ενέργειας και η δυνατότητα να παράγεται μέσω των μικροκυμάτων μια ευρύτερη ζώνη καταστροφής.
Καταστροφή (Ablation) με ηλεκτρισμό (Electroporation)
Η χρήση της ηλεκτρικής ενέργειας, αντί της χρήσης μικροκυμάτων και ραδιοκυμάτων, εφαρμόζεται σε ασθενείς όπου το σημείο του θερμοκαυτηριασμού γειτνειάζει με μεγάλα αγγεία ή άλλες δομές που πρέπει να διατηρηθούν.
Επικουρικές θεραπείες
Ακόμα και όταν ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, τεχνικές όπως ο χημειοεμβολισμός, ο ακτινοεμβολισμός, η ενδαρτηριακή τοπική χημειοθεραπεία και η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία είναι θεραπευτικές επιλογές που μπορεί να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των μεταστάσεων, πάντα σε συνδυασμό με τις άλλες θεραπείες.
PET-Scan Ασθενή 62 ετών με καρκίνο του ορθού (κόκκινο βέλος) και τρείς μεγάλες ηπατικές μεταστάσεις (μπλέ βέλη). Ο ασθενής κρίθηκε αρχικά ανεγχείρητος. Μετά από χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, ο ασθενής χειρουργήθηκε σε πρώτο χρόνο με συνδυασμό ηπατεκτομής και τοπικής καταστοφής (RFA) και σε δεύτερο χρόνο με λαπαροσκοπική εκτομή τού όγκου του ορθού. Στην εικόνα δεξιά, πρόσφατο PET-Scan ελέγχου. Ο ασθενής παραμένει ελεύθερος νόσου 1 έτος μετά.
Ο ρόλος της πρόληψης
Η πρόληψη παραμένει, όπως είναι αναμενόμενο, καλύτερη από τη θεραπεία. Η προληπτική κολονοσκόπηση από την ηλικία των 45 ετών είναι η καλύτερη μέθοδος για την πρόληψη εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου. Για τους ασθενείς που έχουν εμφανίσει κολοορθικό καρκίνο, η στενή παρακολούθηση τα πρώτα 5 χρόνια είναι πρωταρχικής σημασίας, καθώς μπορεί να ανιχνεύσει μεταστάσεις σε πρώιμο στάδιο, καθιστώντας την αντιμετώπισή τους πιο εύκολη και αποτελεσματική.
Από τον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής Γεώργιο Κατσάνο (www.xeirourgosthessaloniki.com)
