12669562_1128879537123655_7475431930766359559_n.jpg

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΤΙ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

CHRISTODOULOU CHRISTOS

22 Μαρτίου, 2016

Η διάγνωση του πρώιμου καρκίνου του μαστού αποτελεί τραυματικό γεγονός για τη γυναίκα. Πρωτόγνωροι φόβοι και προβληματισμοί την κατακλύζουν. Φόβοι και προβληματισμοί για την ζωή της, την οικογένειά της, τα παιδιά της, την κοινωνική της ζωή, την θηλυκότητά της. Μετά το αρχικό σοκ του χειρουργείου έρχεται ο προβληματισμός για την «συμπληρωματική» ή «επικουρική» θεραπεία που θα χρειαστεί.

Η «συμπληρωματική» ή «επικουρική» θεραπεία στοχεύει στην εξολόθρευση καρκινικών κυττάρων που τυχόν παρέμειναν στο σώμα της γυναίκας μετά την χειρουργική επέμβαση. Η εξολόθρευση αυτή επιτυγχάνεται με την χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, την ορμονοθεραπεία και την εφαρμογή βιολογικών θεραπειών. Με την εφαρμογή των θεραπειών αυτών επιτυγχάνεται η μείωση του κινδύνου μεταστάσεων και τοπικής υποτροπής. Οι θεραπείες αυτές έχουν και παρενέργειες, τις οποίες θα πρέπει να συνυπολογίζουμε στην απόφαση μας.

Ιδανικό θα ήταν οι αποφάσεις να λαμβάνονται στο ογκολογικό συμβούλιο του νοσοκομείου, στο οποίο η γυναίκα θα έπρεπε να παρουσιάζεται προς συζήτηση, τόσο κατά τη διάγνωση της νόσου, όσο και μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση. Στο ογκολογικό συμβούλιο συμμετέχουν: ο χειρουργός μαστού, ο παθολόγος-ογκολόγος, ο ακτινοθεραπευτής, ο παθολογοανατόμος, ο ακτινολόγος, ο μοριακός βιολόγος και ο πλαστικός χειρουργός.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παλιότερα δίναμε μεγάλη σημασία στο μέγεθος του όγκου και την κατάσταση των λεμφαδένων της μασχάλης, δηλαδή κυρίως στη σταδιοποίηση της νόσου με βάση το σύστημα ΤΝΜ, για να αποφασίσουμε αν μία γυναίκα χρειάζεται συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Σήμερα αποδίδουμε μεγαλύτερη σημασία στη βιολογική συμπεριφορά του όγκου. Η βιολογική αυτή συμπεριφορά καθορίζεται κυρίως από 3 δείκτες: τους οιστρογονικούς υποδοχείς του όγκου (ER), τους προγεστερινικούς υποδοχείς (PgR) και την έκφραση του γονιδίου cerbB2 (HER2). Οι ανωτέρω δείκτες προσδιορίζονται με την ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας. Κι ενώ για τον προσδιορισμό των ορμονικών υποδοχέων η μέθοδος αυτή είναι ακριβής σε πολύ μεγάλο βαθμό, έχει κάποια μειονεκτήματα στον προσδιορισμό της έκφρασης του γονιδίου cerbB2. Έτσι λοιπόν στην περίπτωση κατά την οποία δεν είναι σαφές το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα με την μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας, εφαρμόζουμε πιο ακριβείς και πιο ακριβές μεθόδους, in situ υβριδισμού (CISH, FISH) που δείχνουν την πιθανή ενίσχυση του γονιδίου cerbB2.

Με βάση τα παραπάνω, οι όγκοι χωρίζονται σε 3 κατηγορίες:

  1. τριπλά αρνητικοί όγκοι (ER-, PgR -, HER2 -)
  2. όγκοι πλούσιοι σε HER2 (ανεξαρτήτως έκφρασης ορμονικών υποδοχέων)
  3. ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι που δεν εκφράζουν ΗΕR2 (ER+/PgR+, HER2 -)

Οι δύο πρώτες κατηγορίες θεωρούνται πιο επιθετικές και χρειάζονται χημειοθεραπεία. Υπό έρευνα βρίσκεται η ανάγκη χημειοθεραπείας σε πολύ μικρούς όγκους, μεγέθους < 0.5cm στις ομάδες αυτές.

Η τρίτη κατηγορία είναι πιο περίπλοκη. Χημειοθεραπεία εφαρμόζουμε εάν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες μασχάλης, εάν ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου είναι μικρός (grade III), εάν ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67 (ή ΜΙΒ) είναι υψηλός. Οι δύο τελευταίοι δείκτες (grade και Ki67) ενέχουν στοιχεία υποκειμενικότητος στην εκτίμησή τους από τους παθολογοανατόμους. Στην τρίτη αυτή κατηγορία και εφόσον δεν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες μασχάλης, μπορεί να βοηθήσουν οι λεγόμενες γονιδιακές υπογραφές όπως το  Oncotype, το οποίο με βάση την ανάλυση 21 γονιδίων του όγκου, προσδιορίζει τον κίνδυνο υποτροπής αλλά και το πιθανό όφελος από τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία, το Mammaprint, το Endopredict κ.α.

Πολλές φορές υπάρχουν πρόσθετες δυσκολίες στη λήψη της απόφασης για συμπληρωματική χημειοθεραπεία, όπως η μεγάλη ηλικία της ασθενούς, συνοδά προβλήματα υγείας (καρδιοπάθεια κ.α.). Γι’ αυτό και η απόφαση εξατομικεύεται, ίσως όχι στον ιδανικό βαθμό αλλά σε ικανοποιητικό.

Όσον αφορά στο είδος της χημειοθεραπείας, στις δύο πρώτες κατηγορίες δίνονται σχήματα που περιέχουν ανθρακυκλίνες και ταξάνες, ενώ στην τρίτη θα μπορούσαν να αποφευχθούν οι ταξάνες σε πολλές περιπτώσεις να δοθούν σχήματα μόνο με  ανθρακυκλίνες (π.χ. AC, EC) ή μόνο με ταξάνες (π.χ. ΤC)  ή το παλιότερο σχήμα CMF.

Οι συνηθέστερες παρενέργειες της χημειοθεραπείας είναι η μυελοτοξικότητα (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία), η ναυτία-εμετοι, ο ερεθισμός των βλεννογόνων (μάτια, μύτη, στόμα, κόλπος, έντερο), η νευροτοξικότητα, η καρδιοτοξικότητα και η αλωπεκία. Με τα υποστηρικτικά φάρμακα, που έχουμε σήμερα (αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες, ισχυρά αντιεμετικά κ.α.), η χημειοθεραπεία δεν είναι πια η επώδυνη εμπειρία του παρελθόντος. Πολλές γυναίκες κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας συνεχίζουν τις δραστηριότητες τους κανονικά (εργασία, ενασχόληση με το σπίτι κ.α). Οι γιατροί τις ενθαρρύνουμε προς την κατεύθυνση αυτή.

Η παρενέργεια της χημειοθεραπείας, που ίσως περισσότερο από όλες ενοχλεί τις γυναίκες, είναι η αλωπεκία δηλαδή η απώλεια των μαλλιών τους.

Σε κάποια κέντρα χρησιμοποιείται η λεγόμενη παγωμένη «κάσκα», δηλαδή σύστημα ψύξεως του τριχωτού της κεφαλής. Η εφαρμογή του είναι πιο αποτελεσματική με το σχήμα CMF, μέτρια αποτελεσματική στα σχήματα που περιέχουν ανθρακυκλίνες και πολύ λίγο αποτελεσματική όταν το σχήμα περιέχει και ανθρακυκλίνη και ταξάνη. Τα συστήματα ψύξεως τριχωτού κεφαλής χρησιμοποιούνται σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες, αλλά όχι στις ΗΠΑ. Ένας φόβος (μάλλον θεωρητικός) είναι ότι δεν φτάνει το φάρμακο στο τριχωτό της κεφαλής και επομένως η περιοχή του τριχωτού παραμένει «ακάλυπτη» από τη θεραπεία. Ο φόβος αυτός είναι περισσότερο για κάποιες αιματολογικές κακοήθειες, που έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά από τους συμπαγείς όγκους. Το τριχωτό της κεφαλής είναι  μια εξαιρετικά σπάνια θέση μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού.

Η διακοπή της περιόδου μπορεί να συμβεί στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με την χημειοθεραπεία. Τις περισσότερες φορές διαταράσσεται στην αρχή και διακόπτεται στη συνέχεια. Πολλές φορές και ιδίως στις νεότερες γυναίκες,  η λειτουργία των ωοθηκών επανέρχεται μετά το τέλος της χημειοθεραπείας.

Στη διάρκεια της χημειοθεραπείας πρέπει να λαμβάνονται μέτρα αντισύλληψης κατά την σεξουαλική επαφή. Τα μέτρα αυτά συνιστώνται και για ένα διάστημα μετά το πέρας της χημειοθεραπείας. Το θέμα της τεκνοποίησης μετά την εκδήλωση καρκίνου του μαστού είναι ένα μεγάλο θέμα, που η ασθενής πρέπει να συζητά με τον γιατρό της. Δεν απαγορεύεται εφόσον περάσει ένα χρονικό διάστημα ολίγων ετών.

ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συμπληρωματική ορμονοθεραπεία επιβάλλεται να πάρουν όλες οι γυναίκες που έχουν όγκους με έκφραση ορμονικών υποδοχέων (έστω και ελάχιστη έκφραση). Η έναρξη της ορμονοθεραπείας γίνεται με το τέλος της χημειοθεραπείας.

Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χορηγείται ταμοξιφένη για 5-10 έτη και σε κάποιες περιπτώσεις «χημική» ωοθηκεκτομή με ενέσεις (LHRH-ανάλογο). Τα τελευταία χρόνια διάφορες μελέτες (SOFT, TEXT) έδειξαν ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και αναστολείς αρωματάσης με παράλληλη χορήγηση LHRH-αναλόγων στις γυναίκες υψηλού κινδύνου.

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χορηγούνται αναστολείς αρωματάσης για 5 έτη ή ταμοξιφένη τα πρώτα έτη και ακολούθως αναστολείς αρωματάσης.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι σοβαρότερες (αν και σπάνιες) παρενέργειες της ταμοξιφένης είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, ενώ των αναστολέων αρωματάσης, η οστεοπόρωση, οι αρθραλγίες  και η υπερλιπιδαιμία και να λαμβάνουμε ανάλογα θεραπευτικά μέτρα.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μια επανάσταση στην ογκολογία αποτέλεσε η ανακάλυψη του μονοκλωνικού αντισώματος trastuzumab (Herceptin), που έχει εφαρμογή στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού με υπερέκφραση ή ενίσχυση του γονιδίου cerbB2 (περίπου 20% των γυναικών με καρκίνο του μαστού).

Το μονοκλωνικό αυτό αντίσωμα χορηγείται παράλληλα με τις ταξάνες στην συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού αλλά όχι παράλληλα με ανθρακυκλίνες, λόγω τοξικότητος στην καρδιά.

Πρέπει να συμπληρωθεί ένας χρόνος θεραπείας με trastuzumab, το οποίο μπορεί, αν χρειαστεί, να δίδεται παράλληλα με την ακτινοθεραπεία ή την ορμονοθεραπεία. Η κύρια παρενέργεια του trastuzumab είναι η καρδιοτοξικότητα. Για τον λόγο αυτό, οι γυναίκες υποβάλλονται τακτικά σε triplex καρδιάς κατά τη διάρκεια χορήγησης του trastuzumab.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται σαν συμπληρωματική θεραπεία στον καρκίνο του μαστού στις παρακάτω περιπτώσεις:

  • όταν έχει γίνει μερική μαστεκτομή (και όχι ολική)
  • όταν ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 5 cm
  • όταν υπάρχουν περισσότεροι των 3 μασχαλιαίων λεμφαδένων διηθημένοι

Υπάρχουν και άλλες κατηγορίες στις οποίες έχουμε ενδείξεις ότι η ακτινοθεραπεία ωφελεί π.χ. στους τριπλά αρνητικούς όγκους, σε διήθηση λιγότερων μασχαλιαίων λεμφαδένων κ.α. Δεν συμφωνούμε όμως όλοι στις περιπτώσεις αυτές.

Στις περιπτώσεις που δίνουμε χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία αρχίζει μετά το πέρας της χημειοθεραπείας. Αν απαιτηθεί ορμονοθεραπεία αυτή θα μπορούσε να συνδυαστεί με την ακτινοθεραπεία ή να ακολουθήσει την ακτινοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία έχει ήπιες παρενέργειες με τα σύγχρονα ακτινοθεραπευτικά μηχανήματα (γραμμικοί επιταχυντές). Συνήθως προκαλεί ένα τοπικό ερεθισμό στο δέρμα που αντιμετωπίζεται με κατάλληλες αλοιφές. Με τα παλιότερα ακτινοθεραπευτικά μηχανήματα (κοβάλτιο) είχαμε μετακτινικές πνευμονίτιδες.

Σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό, η ακτινοβόληση της μασχάλης, δημιουργεί μεγαλύτερο κίνδυνο λεμφοιδήματος. Για τον λόγο αυτό, η ακτινοβόληση της μασχάλης πρέπει να γίνεται όταν είναι απολύτως απαραίτητο. Για την πρόληψη του λεμφοιδήματος, πρέπει οι γυναίκες να αποφεύγουν τραυματισμούς στο σύστοιχο χέρι (ακόμη και αιμοληψίες) και καταπόνηση του χεριού. Όταν δουλεύουν στο σπίτι ή στον κήπο, να φορούν προστατευτικό γάντι. Για την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος, υπάρχουν ειδικές τεχνικές φυσικοθεραπείας και χρήση κατάλληλου ελαστικού γαντιού.

Ειδικοί για το θέμα της ακτινοθεραπείας είναι οι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι.

Aπο τον ογκολόγο-παθολόγο Χρήστο Χριστοδούλου

 

MyDoctors ajax loader

Άρθρα απο τον ίδιο συγγραφέα

12669562_1128879537123655_7475431930766359559_n.jpg ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΤΙ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ - Η διάγνωση του πρώιμου καρκίνου του μαστού αποτελεί τραυματικό γεγονός για τη γυναίκα. Πρωτόγνωροι φόβοι και προβληματισμοί την κατακλύζουν. Φόβοι και προβληματισμοί για την ζωή της, την οικογένειά της, τα παιδιά της, την κοινωνική της ζωή, την θηλυκότητά της. Μετά το αρχικό σοκ του χειρουργείου έρχεται ο προβληματισμός για την «συμπληρωματική» ή «επικουρική» θεραπεία που […]
karkinos4_951451528.jpg Η επιδημία του καρκίνου και η αντιμετώπισή της - Εισαγωγή  Στο περυσινό ετήσιο συνέδριο της Αμερικάνικης Ογκολογικής Εταιρείας (ASCO), που προσήλκυσε 30.000 συνέδρους από όλο τον κόσμο, το θέμα με το οποίο άνοιξαν οι εργασίες, αφορούσε στην προετοιμασία της κοινωνίας και του συστήματος υγείας για την αντιμετώπιση της επιδημίας του καρκίνου. Η επιδημία αυτή είναι διαφορετική από όσες μέχρι σήμερα γνωρίσαμε, γιατί δεν αφορά […]