Έχουν αναγνωρισθεί πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου. Οι πιο σημαντικοί θεωρούνται μη τροποποιήσιμοι. Οι πιο σημαντικοί ατομικοί παράγοντες κινδύνου είναι τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, ειδικά αυτά που προκαλούν πανκολίτιδα, το ιστορικό αδενωματωδών πολύποδων, ο διαβήτης και η παχυσαρκία. Στους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνονται η αυξημένη κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος, το κάπνισμα και το αλκοόλ.
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΜΗ ΠΟΛΥΠΟΔΙΑΣΙΚΟΣ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Το πιο συχνό σύνδρομο καρκίνου του παχέος εντέρου με γενετική βάση είναι το σύνδρομο Lynch, προηγουμένως γνωστό ως κληρονομικός μη πολυποδιασικός ορθοκολικός καρκίνος. Είναι μια αυτοσωμική επικρατής πάθηση με διεισδυτικότητα 80%, της οποίας η βάση είναι μια μετάλλαξη στο σύστημα επιδιόρθωσης του DNA που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 2P. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου είναι η σχέση της με άλλους καρκίνους, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του ενδομητρίου, των ωοθηκών, του στομάχου, του ανώτερου ουροποιητικού, των χοληφόρων, του λεπτού εντέρου και του εγκεφάλου.
ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΑΔΕΝΩΜΑΤΩΔΗΣ ΠΟΛΥΠΟΔΙΑΣΗ
Το δεύτερο πιο συχνό σύνδρομο που σχετίζεται με τον ορθοκολικό καρκίνο είναι η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση. Όπως και ο κληρονομικός μη πολυποδιασικός ορθοκολικός καρκίνος, είναι μια πάθηση που κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατή χαρακτήρα με διείσδυση σχεδόν 100%. Αντιθέτως όμως, οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν ορθοκολικό καρκίνο στο αριστερό κόλον και σε πρωιμότερη ηλικία. Τα άτομα με κλασική οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση τυπικά έχουν περισσότερο από 100 αδενώματα στο παχύ έντερο και κάποιες φορές μπορεί να έχουν και πάνω από 1000. Αυτά αναπτύσσονται σε πρώιμη ηλικία και ανευρίσκονται στο 50% των ασθενών μέχρι την ηλικία των 15 ετών. Αντίθετα, οι ασθενείς με τον εξασθενημένο τύπο της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης έχουν κατά μέσο όρο 30 πολύποδες οι οποίοι αναπτύσσονται μετά τα 25 χρόνια.
ΝΕΑΝΙΚΗ ΠΟΛΥΠΟΔΙΑΣΗ
Η νεανική πολυποδιαση είναι ένα σπάνιο σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη μεγάλου αριθμού μη αδενωματωδών πολυπόδων. Είναι μια κατάσταση που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατή τύπο, και συνήθως σχετίζεται με μεταλλάξεις των γαμετικών κυττάρων. Το σύνδρομο διαγιγνώσκεται με την παρουσία πέντε ή περισσοτέρων νεανικών πολυπόδων στον γαστρεντερικό σωλήνα ή στην παρουσία οποιουδήποτε άλλου αριθμού νεανικών πολυπόδων με οικογενειακό ιστορικό νεανικής πολυποδίασης.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ PEUTZ-JEGHERS
Το σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι ένα σπάνιο σύνδρομο που καθορίζεται από την παρουσία πολλαπλών αμαρτωμάτων στον γαστρεντερικό σωλήνα (από το στομάχι έως το ορθό), από την υπέρχρωση των βλεννογόνων και του δέρματος, και από τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του γαστρεντερικού, του μαστού, του παγκρέατος, του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών και των όρχεων. Η διάγνωση τίθεται σε ασθενείς που έχουν δύο ή περισσότερους πολύποδες τύπου Peutz-Jeghers ή συνδυασμό παρουσίας πολυπόδων, υπέρχρωσης των βλεννογόνων και του δέρματος, και οικογενειακού ιστορικού. Στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται δευτεροπαθής αναιμία από αιμορραγία και κοιλιακό άλγος σε έδαφος εμφράκτου, εγκολεασμού ή απόφραξης.
ΣΠΟΡΑΔΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ
Ο όρος <<πολύποδες>> είναι ένας μορφολογικός όρος που αποδίδεται σε έναν ιστό οποίος προβάλει μέσα στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι μη νεοπλαστικοί πολύποδες αποτελούν περίπου 90% του συνόλου των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Στους υποτύπους τους συμπεριλαμβάνονται οι νεανικοί, οι υπερπλαστικοί και οι φλεγμονώδεις πολύποδες, καθώς και τα αμαρτώματα. Υπάρχουν σπάνιες αναφορές καρκινωμάτων που αναπτύσσονται σε έδαφος αμαρτώματος, αλλά γενικά οι πολύποδες αυτοί δεν επιφέρουν κάποια αύξηση στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Οι νεοπλαστικοί πολύποδες, ή αδενώματα, είναι η πρόδρομη βλάβη της μεγαλύτερης πλειονότητας των ορθοκολικών αδενοκαρκινωμάτων σε μια αλληλουχία που ξεκινά από τον πολύποδα και καταλήγει στο καρκίνωμα, όπου ο βλεννογόνος του παχέος εντέρου μετασχηματίζεται σε μικρά σωληνώδη αδενώματα, αυξάνονται σε μέγεθος, και αναπτύσσει χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου πριν καταλήξει να γίνει καρκίνωμα.
Η παρουσία των αδενωμάτων υποδηλώνει μια αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου.
Τα αδενώματα , ακόμα και εν απουσία κακοήθειας, σχετίζονται με κίνδυνο ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου. Οι ασθενείς που έχουν αδενώματα διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης μετάχρονου καρκίνου 2-5 φορές περισσότερες απ΄ ότι οι ασθενείς που δεν έχουν αδενώματα. Για τους λόγους αυτούς, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την πλήρη εκτομή του αδενώματος καθώς και συχνότερη παρακολούθηση με κολονοσκόπηση.
Παρά το γεγονός ότι οι τεχνικές της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής βελτιώνονται, η χειρουργική επέμβαση παραμένει μια σημαντική επιλογή για την διαχείριση των πολυπόδων του παχέος εντέρου και του ορθού. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν η πλήρης ενδοσκοπική εξαίρεση δεν είναι δυνατή.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Οι περισσότεροι ασθενεί με ορθοκολικό καρκίνο είναι ασυμπτωματικοί. Όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα, αυτά ποικίλουν, είναι μη ειδικά και συνήθως υποδηλώνουν την παρουσία προχωρημένου καρκίνου ή επιπλοκών του. Οι ορθοκολικοί καρκίνοι μπορούν να προκαλέσουν υποκλινική αιμορραγία, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ασυμπτωματικής σιδηροπενικής αναιμίας. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών θα προσέλθουν επειγόντως με οξεία απόφραξη, διάτρηση ή σημαντική αιμορραγία με συμπτωματική αναιμία.
ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η κολονοσκόπηση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του ορθοκολικού καρκίνου. Με την κολονοσκόπηση γίνεται εφικτή η διάγνωση με λήψη ιστικού δείγματος, ο εντοπισμός της αλλοίωσης χρησιμοποιώντας σήμανση με χρωστική, και η αξιολόγηση για πιθανές σύγχρονες νεοπλασματικές εστίες. Σε ασθενείς με αποφρακτικά νεοπλάσματα, το υπόλοιπο κόλον θα πρέπει να ελέγχεται χρησιμοποιώντας υποκλυσμό ή αξονική τομογραφία.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χειρουργική εκτομή των όγκων του παχέος εντέρου γενικά εκτελείται στους ασθενείς με στόχο την ίαση. Εν τούτοις, χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί και σε ασθενείς με μεταστατική νόσο που δεν μπορεί να εξαιρεθεί πλήρως ώστε να αντιμετωπιστούν επιπλοκές της πρωτοπαθούς εστίας όπως η απόφραξη, η διάτρηση, και η αιμορραγία. Στις επιλογές συμπεριλαμβάνονται η εκτομή, η παράκαμψη, και η ενδοσκοπική τοποθέτηση stent.
ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η επικουρική χημειοθεραπεία αποτελεί την καθιερωμένη αντιμετώπιση ασθενών με νόσο σταδίου III (με διηθημένους λεμφαδένες), σταδίου IV ή ασθενείς με μη εξαιρέσιμους καρκίνους του παχέος εντέρου. Αν και πολλοί λίγοι από τους ασθενείς με μεταστατική νόσο θα είναι υποψήφιοι για χειρουργική εκτομή, η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται και στην περιεγχειρητική περίοδο ούτως ώστε να αντιμετωπίσει μικροσκοπικές εστίες νόσου ή να μετατρέψει τη μη εξαιρέσιμη νόσο σε εξαιρέσιμη.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του ορθού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται η θέση της αλλοίωσης, το βάθος της διείσδυσης, η τοπική διήθηση, οι ιστολογικοί παράγοντες όπως ο βαθμός διαφοροποίησης και η παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης, και η ανατομία, η γενική κατάσταση και η προεγχειρητική λειτουργικότητα του εντέρου του ασθενούς.
ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
Καρκινώματα του ορθού που βρίσκονται σε πολύ πρώιμο στάδιο μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπική εκτομή. Η τοπική εκτομή συνίσταται στην εκτομή ενός τμήματος ολικού πάχους του τοιχώματος του ορθού διαπρωκτικά και αφορά όγκους του περιφερικού τμήματος του ορθού στους οποίους μπορεί να υπάρχει πρόσβαση από τον πρωκτό. Η διαπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική μέθοδος χρησιμοποιείται για πιο κεντρικούς όγκους.
ΡΙΖΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
Στις επιλογές συμπεριλαμβάνονται η χαμηλή πρόσθια εκτομή και η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, η οποία συμπεριλαμβάνει τη διενέργεια μόνιμης κολοστομίας.
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Εάν ο καρκίνος του ορθού είναι μη εξαιρέσιμος μετά την νεοεπικουρική θεραπεία, μπορεί να διενεργηθεί κάποια παρηγορική επέμβαση ώστε να βελτιωθούν συμπτώματα που σχετίζονται με απόφραξη, αιμορραγία, ή τεινεσμό. Τα αποφρακτικά νεοπλάσματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με επέμβαση εκτροπής της ροής των κοπράνων ή τοποθέτηση ενδοαυλικής ενδοπρόθεσης, εν τούτοις υπάρχει υψηλός κίνδυνος απόφραξης της ενδοπρόθεσης ή διάτρησης.
Από τον Χειρουργό, Καθηγητή του Πανεπιστημίου Αθηνών, Δρ. Μαριόλη Σαψάκο Θεόδωρο
