Ποιες είναι οι σύγχρονες, καινοτόμες μέθοδοι αντιμετώπισης των όγκων, ποια συμπτώματα- ενδείξεις μπορούν να μας οδηγήσουν στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος ώστε να πετύχουμε βελτιωμένη πρόγνωση μακροπρόθεσμα και πως οι ανεγχείρητοι όγκοι του παγκρέατος, μπορούν να μετατραπούν σε εγχειρήσιμους αυξάνοντας τα ποσοστά επιβίωσης.
Στρατηγική στην ογκολογική χειρουργική
Η κλασσική και παραδοσιακή αντίληψη εκ μέρους των ασθενών, αλλά δυστυχώς και πολλών χειρουργών, ακόμα και σήμερα, είναι ότι μόλις διαγνωστεί ένας όγκος, πρέπει αμέσως να αφαιρεθεί. Αυτό φυσικά ισχύει απολύτως στους πρώιμους όγκους, εκείνους δηλαδή που διαγνώστηκαν νωρίς και είναι αρχόμενου σταδίου. Όμως, αυτό δεν είναι συχνό. Τις περισσότερες φορές οι όγκοι της κοιλιάς ανευρίσκονται σε σχετικά προχωρημένο στάδιο γιατί δεν δίνουν συμπτώματα νωρίς. Σήμερα είναι πολύ γνωστό από την παγκόσμια χειρουργική εμπειρία ότι όταν τέτοιοι προχωρημένοι όγκοι αφαιρούνται μόλις γίνει η διάγνωση, επανεμφανίζονται σύντομα με μεταστάσεις και γίνονται πολύ επιθετικότεροι. Για τον λόγο αυτό, σε τέτοιες περιπτώσεις, προτιμάται σήμερα η χορήγηση χημειοθεραπείας ή και ακτινοθεραπείας πριν την εγχείρηση, ώστε όχι μόνο να υπάρξει συρρίκνωση (σμίκρυνση των διαστάσεων), αλλά και «απενεργοποίηση» του καρκινικού δυναμικού των κυττάρων. Η στρατηγική αυτή οδηγεί πάντοτε σε πολύ πιο ριζικές και επιτυχημένες εγχειρήσεις, πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση και πολύ αυξημένα ποσοστά επιβίωσης ή και ίασης. Για παράδειγμα, στον καρκίνο του οισοφάγου, σε πολλές περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου και του παγκρέατος και σχεδόν πάντα στον καρκίνο του ορθού συνιστάται προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή και ακτινοθεραπεία.
Έτσι, μετά την ανεύρεση ενός όγκου, είναι απαραίτητη η λεγόμενη σταδιοποίηση, ο υπολογισμός δηλαδή του σταδίου ΠΡΙΝ την εγχείρηση. Αυτό επιτυγχάνεται με απολύτως ειδικές κατά περίπτωση εξετάσεις. Εάν το στάδιο υπερβαίνει κάποιο επίπεδο και ανάλογα με το όργανο που αφορά ο όγκος, μπορεί να πρέπει να εφαρμοστεί μία θεραπεία ΠΡΙΝ την εγχείρηση, ώστε, όταν αυτή η εγχείρηση τελικά γίνει, να είναι πραγματικά ριζική και θεραπευτική. Αυτό ονομάζεται «υποσταδιοποίηση» (downstaging), και αποτελεί ισχυρότατο όπλο στην σύγχρονη ογκολογική χειρουργική. Επίσης, πολλές φορές αυτή η στρατηγική μπορεί να μετατρέψει ανεγχείρητους όγκους σε εγχειρήσιμους. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που οι ασθενείς με ογκολογικό πρόβλημα πρέπει να απευθύνονται σε ειδικό ογκολογικό χειρουργό ο οποίος να μπορεί να διακρίνει εάν πρέπει να γίνει μία εγχείρηση άμεσα, ή εάν, για τον συγκεκριμένο ασθενή, πρέπει να προηγηθεί μία άλλη θεραπεία πριν την εγχείρηση. Επίσης, πρέπει να έχει την γνώση και την εμπειρία και τους σωστούς συνεργάτες ώστε να επιλέξει το είδος και την διάρκεια της προεγχειρητικής αυτής θεραπείας, να αξιολογήσει το αποτέλεσμα και να κρίνει πότε είναι η πιο κατάλληλη στιγμή για μία θεραπευτική εγχείρηση ριζικής αφαίρεσης του όγκου.
Αυτά που αναφέρθηκαν, αναδεικνύουν καθαρά ότι η πραγματική θεραπεία ενός ασθενή με ενδοκοιλιακό όγκο απαιτεί πολύ περισσότερα δεδομένα από το «να βγει ο όγκος» ή «να καθαριστεί ο ασθενής» απλώς, όπως συνήθως λέγεται. Δυστυχώς, όταν εφαρμόζεται αυτή η απλουστευτική τακτική του «να βγει ο όγκος», τότε βλέπουμε πολύ συχνά επανεμφάνιση του όγκου αυτού στο ίδιο ή σε άλλο σημείο (μετάσταση) με πολύ επιθετικότερο τρόπο και τελικά ο ασθενής δεν θεραπεύεται. Το πιο σημαντικό λοιπόν στοιχείο στην σωστή, σύγχρονη αντιμετώπιση τέτοιων όγκων και για την μακροπρόθεσμη εξέλιξη και πρόγνωση του ογκολογικού ασθενούς είναι το πώς σχεδιάζεται, πώς προγραμματίζεται, πώς προετοιμάζεται και πώς εκτελείται η πρώτη εγχείρηση.
Πρώϊμη Διάγνωση Καρκίνου Παγκρέατος
Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι νόσος δύσκολα αντιμετωπίσιμη, παρά τις σημαντικές προόδους των τελευταίων ετών, λόγω κυρίως του ότι η διάγνωση γίνεται συνήθως σε προχωρημένο στάδιο. Για τον λόγο αυτό, η προσοχή των ειδικών παγκοσμίως στο πάγκρεας εστιάζεται τελευταία στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου ώστε να βρίσκεται ακόμα σε θεραπεύσιμο στάδιο. Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν μερικά συμπτώματα και ασθένειες οι οποίες, εάν αξιολογηθούν σωστά, μπορούν να οδηγήσουν στην ανεύρεση ενός αρχόμενου καρκίνου, που με την ενδεδειγμένη εγχείρηση οδηγούν σε απίστευτα βελτιωμένη πρόγνωση μακροπρόθεσμα. Εδώ θα περιγράψουμε μερικές από αυτές τις σπουδαίες καινοτομίες.
Διαβήτης και Καρκίνος Παγκρέατος
Έχει αναγνωρισθεί ότι περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος, έχουν εμφανίσει ξαφνικά σακχαρώδη διαβήτη τα προηγούμενα 1-2 χρόνια πριν την διάγνωση του καρκίνου, ή εμφάνισαν επιδείνωση προϋπάρχοντος διαβήτη. Αυτό οφείλεται σε μία πρωτεΐνη που παράγεται από τα καρκινικά κύτταρα και ανταγωνίζεται την ινσουλίνη, ώστε να αυξάνεται το σάκχαρο του αίματος. Έτσι, άτομα που εμφανίζουν ξαφνικά αυξημένο σάκχαρο χωρίς άλλο λόγο (π.χ.: αύξηση βάρους, οικογενειακό ιστορικό), πρέπει να εξετάζονται για πιθανό αρχόμενο καρκίνο παγκρέατος με ειδική απεικονιστική εξέταση. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε μία θεραπευτική εγχείρηση με πάρα πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση, ακόμα και ίαση, διότι θα είχε γίνει η διάγνωση σε πολύ πρωιμότερο και ενδεχομένως πλήρως θεραπεύσιμο στάδιο.
Κύστεις Παγκρέατος
Στην εποχή μας πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα ή και αξονική τομογραφία κοιλίας για διάφορους λόγους (π.χ.: κοιλιακός πόνος, κύστεις ωοθήκης, χολολιθίαση). Έτσι ανευρίσκονται τυχαία και κύστεις στο πάγκρεας. Μερικές από αυτές είναι απολύτως καλοήθεις χωρίς καμία πιθανότητα καρκινικής εξαλλαγής (ορώδεις κύστεις). Άλλες όμως (βλεννώδεις κύστεις), έχουν σημαντικά μεγάλη πιθανότητα μετατροπής σε καρκίνο. Η διάκριση μεταξύ τους είναι κρίσιμη και πολύ δύσκολη. Αφ’ ενός μεν εάν είναι ορώδεις δεν χρειάζεται εγχείρηση, οπότε το να χειρουργηθεί κάποιος είναι περιττό, αφ’ ετέρου δε εάν είναι βλεννώδεις και δεν χειρουργηθεί, μπορεί να εξελιχθεί σε επιθετικό καρκίνο παγκρέατος με πιθανή εξέλιξη τον θάνατο. Στο σημείο αυτό πρέπει να παρέμβει κάποιος πολύ ειδικός στο πάγκρεας, ώστε να ακολουθήσουν οι απολύτως εξειδικευμένες εξετάσεις και με την βοήθεια εμπειρότατου κυτταρολόγου, να τεθεί η οριστική και αδιαμφισβήτητη διάγνωση μεταξύ των δύο. Είναι φανερό λοιπόν ότι σε περίπτωση βλεννώδους προκαρκινικής κύστεως, μία εγχείρηση θα σώσει την ζωή του ασθενή.
«Ανεξήγητη» Παγκρεατίτιδα
Ασθενείς με ιστορικό παγκρεατίτιδας που δεν οφείλεται σε χολολιθίαση ή σε κατανάλωση οινοπνεύματος, έχουν συχνά κάποιες ανωμαλίες στον πόρο του παγκρέατος, ο οποίος μπορεί να παράγει ένα βλεννώδες υλικό που δημιουργεί φλεγμονή στο πάγκρεας. Συγχρόνως, οι περιοχές που παράγουν αυτό το βλεννώδες υλικό πολύ συχνά εξελίσσονται σε καρκίνο παγκρέατος. Για τον λόγο αυτό, ασθενείς με «ανεξήγητη» (όπως συχνά λέγεται) παγκρεατίτιδα, πρέπει να υποβάλλονται σε ειδικές απεικονιστικές και διαγνωστικές εξετάσεις, ώστε όχι μόνο να αποδεικνύεται η ύπαρξη τέτοιων ανωμαλιών στον παγκρεατικό πόρο, αλλά και να αναλύεται το περιεχόμενό τους για να προσδιορίζεται επακριβώς ο κίνδυνος μετατροπής τους σε καρκίνο. Είναι πάρα πολύ ευχάριστο ότι με αυτή την μέθοδο ανακαλύπτονται και αφαιρούνται προκαρκινικές περιοχές του παγκρέατος και πολλοί άνθρωποι γλυτώνουν κυριολεκτικά την ζωή τους προλαμβάνοντας την ανάπτυξη καρκίνου παγκρέατος.
Ανεγχείρητος καρκίνος παγκρέατος: Μετατροπή σε εγχειρήσιμο
Μεγάλο ποσοστό ασθενών με καρκίνο παγκρέατος έχουν δυστυχώς ανεγχείρητο όγκο τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτό οφείλεται πολύ συχνά όχι μόνο σε μεταστάσεις, αλλά και στο γεγονός ότι ο όγκος καθώς έχει αυξηθεί σε διαστάσεις, έχει προσκολληθεί σε πολύ μεγάλες και κρίσιμες για την ζωή αρτηρίες και φλέβες. Αυτό διότι ένα ειδικό χαρακτηριστικό της ανατομίας του παγκρέατος είναι ότι περιβάλλεται από πολύ μεγάλες, κρίσιμες και ζωτικότατες αρτηρίες και φλέβες, πράγμα που καθιστούσε τον όγκο «απλησίαστο», δηλαδή απολύτως ανεγχείρητο. Σήμερα όμως, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι όταν υπάρχει μία εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα, προσηλωμένη για χρόνια στην προχωρημένη χειρουργική του παγκρέατος, πολλοί τέτοιοι όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν μαζί με αφαίρεση των φλεβών ή και των αρτηριών που έχουν προσβληθεί και έτσι πλέον δεν είναι ανεγχείρητοι. Φυσικά, απόλυτη προϋπόθεση γι’ αυτό είναι η διαπιστωμένα έμπειρη ειδικά στο πάγκρεας χειρουργική ομάδα στην οποία συμπεριλαμβάνεται και αγγειοχειρουργός. Έτσι, ο όγκος αφαιρείται μαζί με το προσκολλημένο σε αυτόν μέρος της μεγάλης φλέβας ή της αρτηρίας, ενώ το μέρος της φλέβας που αφαιρέθηκε αντικαθίσταται με άλλο φλεβικό μόσχευμα. Οι δημοσιευμένες κλινικές αναλύσεις δείχνουν ότι η πρόγνωση στις περιπτώσεις αυτές είναι παρόμοια με την πρόγνωση των ασθενών χωρίς προσβολή των αγγείων, φτάνει να έχουν υποβληθεί σε πραγματικά ριζική εγχείρηση. Σήμερα λοιπόν, σε πάρα πολλές περιπτώσεις, η διήθηση της πυλαίας φλέβας ή της άνω μεσεντερίου φλέβας από τον όγκο, δεν θεωρείται λόγος μη εγχειρησιμότητας και έτσι όγκοι που εθεωρούντο μέχρι τώρα «ανεγχείρητοι», σήμερα έχουν μετατραπεί σε χειρουργήσιμους.
Παρ’ όλα αυτά όμως, πολλές φορές η τοπική επέκταση του όγκου προς τις γειτονικές φλέβες, αρτηρίες και κάποια γύρω όργανα είναι τόσο μεγάλη, που πραγματικά είναι ανεγχείρητος. Στις περιπτώσεις αυτές, καταβάλλεται μεγάλη προσπάθεια να μετατραπεί σε εγχειρήσιμο με την χορήγηση των σύγχρονων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και την κατάλληλη ψυχολογική και διατροφολογική υποστήριξη, ώστε αυτές οι θεραπείες να ολοκληρωθούν με επιτυχία χωρίς να διακοπούν. Τα σύγχρονα χημειοθεραπευτικά πρωτόκολλα είναι ειδικώς εστιασμένα στα κύτταρα του παγκρέατος και είναι πολύ λιγότερο βαρειά από τα παλαιότερα. Γενικώς, οι ασθενείς τα ανέχονται καλά και συμπληρώνουν 3-6 μήνες με την θεραπεία αυτή. Μετά το τέλος της, ελέγχεται πάλι ο όγκος για το πόσο έχει συρρικνωθεί και πόσο έχει αποκολληθεί από τα γύρω όργανα. Εάν η εξέλιξη είναι ικανοποιητική, ο ασθενής χειρουργείται για να αφαιρεθεί ο όγκος. Εάν όχι, μπορεί να ακολουθήσει και ακτινοθεραπεία για ένα μήνα για περαιτέρω συρρίκνωση. Τονίζεται, ότι ο στόχος είναι να καταστεί ο όγκος αφαιρέσιμος. Αυτό βέβαια, δεν επιτυγχάνεται πάντα, διότι εξαρτάται και από την ανταπόκριση κάθε ασθενή και κάθε όγκου στις θεραπείες αυτές. Όμως, το ότι σήμερα το 20-25% των αρχικά ανεγχείρητων όγκων μπορούν να καταστούν εγχειρήσιμοι, επιτυγχάνεται μόνο μέσα από αυτή την «επιθετική» προσέγγιση.
Σήμερα, ο συνδυασμός της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας με τις πολύ ριζικότερες εγχειρήσεις στις οποίες αφαιρούνται και οι μεγάλες φλέβες που παραμένουν κολλημένες στο πάγκρεας, έχει αυξήσει πολύ, όχι μόνο το ποσοστό των ασθενών στους οποίους ο όγκος αφαιρείται, αλλά και την συνολική επιβίωση όσων έχουν καρκίνο παγκρέατος.
Από τον Δρ. Γρηγόρη Τσιώτο, Γενικός Χειρούργος – Χειρουργική Πεπτικού, Διευθυντής Α΄ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία
