Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα παθήσεων που προκαλούν βραδεία προοδευτική εκφύλιση των νευρικών ινών του οπτικού νεύρου, δηλαδή του «καλωδίου» που μεταφέρει την οπτική πληροφορία προς τον εγκέφαλο, προκαλώντας σταδιακά την μείωση αρχικά της περιφερικής και εν συνεχεία και της κεντρικής όρασης, οδηγώντας τελικά στην τύφλωση.
Κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου ένα ποσοστό των νευρικών ινών του οπτικού νεύρου φυσιολογικά χάνεται και δεν αποκαθίσταται, χωρίς αυτή η φυσιολογική ηλικιακή απώλεια να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην όραση. Στο γλαύκωμα η απώλεια νευρικών ινών είναι πολύ ταχύτερη.
Το γλαύκωμα είναι μια επικίνδυνη πάθηση που συνήθως ξεκινά ετερόπλευρα. Η απώλεια περιφερικού οπτικού πεδίου στον ένα οφθαλμό τις περισσότερες φορές διαφεύγει της προσοχής του ασθενούς που δεν αντιλαμβάνεται τη βλάβη λόγω της ομαλής λειτουργείας του άλλου οφθαλμού (π.χ. σημαντικές απώλειες κροταφικού περιφερικού πεδίου του πάσχοντος οφθαλμού καλύπτονται από το φυσιολογικό ρινικό περιφερικό πεδίο του άλλου οφθαλμού σε διόφθαλμη όραση). Η απώλεια πεδίου είναι συνήθως τυχαίο εύρημα που όταν φτάνει στον οφθαλμίατρο είναι μη αναστρέψιμη…
Πρόκειται για συχνή οφθαλμική νόσο που, όντας στατιστικά η δεύτερη αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως, αποτελεί σημαντική απειλή τόσο για το άτομο όσο και για το κοινωνικό σύνολο.
Οφθαλμική υπερτονία και συσχέτιση με το γλαύκωμα:
H ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ), καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ ρυθμού παραγωγής του υδατοειδούς υγρού μέσα στον οφθαλμό και ρυθμού απαγωγής αυτού. Το υδατοειδές υγρό παράγεται συνεχώς από μια δομή του οπισθίου θαλάμου του ματιού, το ακτινωτό σώμα, που βρίσκεται ακριβώς κάτω από την ίριδα. Στη συνέχεια δια της κόρης φτάνει στον πρόσθιο θάλαμο όπου, φυσιολογικά εγκαταλείπει τον οφθαλμό από ένα ειδικό σύστημα σωληνίσκων που καλείται διηθητικός ηθμός (trabeculum) το οποίο βρίσκεται στο σημείο συμβολής της ίριδας με τον κερατοειδή (γωνία του οφθαλμού).
Η ΕΟΠ εκτιμάται εύκολα με ειδικά όργανα, τα τονόμετρα και φυσιολογικά διακυμαίνεται στη διάρκεια της ημέρας σε τιμές μεταξύ 12 και 21 mmHg (φυσιολογικά όρια).
Όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι ανώτερη των 21mmHg τότε ο ασθενής έχει οφθαλμική υπερτονία και αυτό αποτελεί έναν κομβικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση γλαυκώματος, όπως ακριβώς η υψηλή χοληστερίνη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου.
Αίτια του γλαυκώματος
Παλιότερα πιστευόταν πως, η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση ήταν αποκλειστικά υπεύθυνη για την εμφάνιση γλαυκωματικών αλλοιώσεων στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και την έκπτωση του οπτικού πεδίου. Όμως έχει αποδειχθεί πως η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση δεν είναι ούτε αναγκαία ούτε ικανή συνθήκη για την εμφάνιση γλαυκώματος, δεδομένου του γεγονότος ότι το ένα τρίτο των ασθενών με γλαύκωμα δεν εμφανίζει ποτέ πιέσεις άνω των 21mmHg.(γλαύκωμα χαμηλής πιέσεως)
Αν και τα αίτια εμφάνισης γλαυκώματος δεν είναι απολύτως εξακριβωμένα, σήμερα μια σειρά ενοχοποιητικών προδιαθεσικών παραγόντων φαίνεται να συνδέονται με την εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου λειτουργώντας συνδυαστικά:
• Η επίμονη οφθαλμική υπερτονία: Η αυξημένη ΕΟΠ (>21mmHg), η ασυμμετρία των μετρήσεων ΕΟΠ μεταξύ των δύο οφθαλμών αλλά κι οι μεγάλες ημερήσιες διακυμάνσεις αποτελούν ίσως τους σημαντικότερους προγνωστικούς δείκτες για την εμφάνιση κι εξέλιξη της νόσου. Γι’ αυτό η ΕΟΠ πρέπει να παρακολουθείται τακτικά.
• Το εύρος της γωνίας, το οποίο προσδιορίζεται ευκολά κατά την οφθαλμολογική εξέταση με γωνιοσκοπία, είναι επίσης καθοριστικό στην εξέλιξη και την επικινδυνότητα του γλαυκώματος.. Όσο μικρότερη η γωνία τόσο πιο επικίνδυνη η εμφάνιση και κακοηθέστερη η εξέλιξη της νόσου.
• Το πάχος του κερατοειδούς: Το μειωμένο πάχος του κερατοειδούς που εκτιμάται με ειδικά όργανα (παχύμετρα), υπεισέρχεται στην ακρίβεια των μετρήσεων της ενδοφθάλμιας πίεσης και συχνά οδηγεί σε υποεκτίμησή της.
• Η μακροχρόνια χρήση τοπικών στεροειδών (κορτιζόνης) έχει θετική επίδραση στην επίπτωση γλαυκώματος σε μερικούς ασθενείς (responders)
• Συνοδές οφθαλμικές και συστηματικές παθήσεις: όπως η υψηλή μυωπία, οι ενδοφθάλμιες φλεγμονές , η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, το σύνδρομο Raynaud, η υπνική άπνοια και η ορθοστατική υπόταση, προδιαθέτουν σε εμφάνιση γλαυκώματος
• Η κληρονομικότητα: Αν στο οικογενειακό ιστορικό υπάρχει α’ βαθμού συγγενής με γλαύκωμα τότε η πιθανότητα ανάπτυξης γλαυκώματος στον ασθενή είναι 3-4 φορές υψηλότερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και εκθετικά μεγαλύτερη σε περίπτωση περισσοτέρων πασχόντων συγγενών α’ βαθμού.
• Η ηλικία: Αν και είναι δυνατή η ύπαρξη γλαυκώματος και σε μικρότερες ηλικίες (πχ συγγενές γλαύκωμα), η επίπτωση της νόσου αυξάνεται ιδιαίτερα μετά το 40-45ο έτος της ηλικίας.
• Η φυλή: Η αφρικανική αλλά και η κίτρινη φυλή φαίνεται να είναι περισσότερο επιρρεπής στην εμφάνιση αρκετών τύπων γλαυκώματος.
Τύποι γλαυκώματος
Αν και στην οφθαλμολογική κοινότητα υπάρχουν πολλές διαφορετικές κατατάξεις γλαυκώματος που δεν έχει νόημα να αναφερθούν λεπτομερώς, ο κύριος διαχωρισμός γίνεται με βάση το εύρος της γωνίας. Έτσι διακρίνουμε βασικά δύο μεγάλες κατηγορίες:
• Γλαυκώματα ανοικτής γωνίας (συνηθέστερα αλλά βραδύτερης εξέλιξης) και
• Γλαυκώματα κλειστής γωνίας (σπανιότερα αλλά πιο επικίνδυνα).
Άλλες κατατάξεις διακρίνουν τα γλαυκώματα αναλόγως του αιτίου σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή, ενώ σημαντικές κλινικές οντότητες αποτελούν τα συγγενή γλαυκώματα των παιδιών και το γλαύκωμα χαμηλής πιέσεως.
Συμπτώματα γλαυκώματος
Το γλαύκωμα είναι μια νόσος με ύπουλη έναρξη και συχνά ετερόπλευρη εμφάνιση.
Στο χρόνιο απλό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας που αποτελεί το συνηθέστερο τύπο γλαυκώματος, η απώλεια των νευρικών ινών είναι βραδεία και προοδευτική κι ο ασθενής στα αρχικά στάδια, εκτός εξαιρέσεων, δεν εμφανίζει αξιόλογα συμπτώματα, γεγονός που τον οδηγεί σχετικά αργά στον ιατρό, όταν η πάθηση έχει ήδη οδηγήσει σε εγκατεστημένες μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις. Σε προχωρημένες καταστάσεις επηρεάζονται διαδοχικά:
• η περιφερική όραση, η οποία μπορεί από μόνη της να επηρεάσει τη λειτουργικότητα του ασθενούς,.
• η ικανότητα αντίληψης χρωμάτων και αντιθέσεων (contrastsensitivity),
• η ικανότητα προσαρμογής σε εναλλασσόμενες συνθήκες φωτισμού και τελικά
• η κεντρική όραση (ικανότητα ανάγνωσης).
Στο οξύ συμφορητικό γλαύκωμα κλειστής γωνίας μια από τις λίγες επείγουσες καταστάσεις στην οφθαλμολογία η εξέλιξη είναι πιο γρήγορη και η συμπτωματολογία συχνά πιο θορυβώδης. Τα οξέα επεισόδια γλαυκώματος αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη βλάβη ή και τύφλωση., Εκδηλώνονται με:
• οξύ πόνο, στο βολβό η κροταφικά,
• έντονη ερυθρότητα με επίμονη δακρύρροια
• ναυτία / έμετο.
Διάγνωση γλαυκώματος
Η διάγνωση του γλαυκώματος βασίζεται τόσο στη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση από εξειδικευμένο οφθαλμίατρο, όσο και από μια σειρά ειδικών διαγνωστικών εξετάσεων που διενεργούνται επικουρικώς για την επιβεβαίωση της πάθησης ή την μελέτη της πορείας της. Σημαντικό κομμάτι στην καταπολέμηση του γλαυκώματος είναι ο τακτικός προληπτικός οφθαλμολογικός έλεγχος, ιδιαίτερα για τα άτομα που βρίσκονται στις ομάδες υψηλού κινδύνου (τουλάχιστο μια φορά το χρόνο). Τυπικά, η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία περιλαμβάνει:
• Διαθλαστικό έλεγχο δηλαδή εκτίμηση της οπτικής οξύτητας με / χωρίς διόρθωση
• Τονομετρία δηλαδή μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
• Γωνιοσκοπία δηλαδή εκτίμηση του εύρους της γωνίας του προσθίου θαλάμου.
• Βυθοσκόπηση υπό μυδρίαση δηλαδή βιομικροσκοπική μελέτη αλλοιώσεων του οπτικού νεύρου. (κοίλανσης, αιμορραγιών, παρεκτόπισης αγγείων κα)
• Φωτογράφηση του οπτικού νεύρου για μελλοντική σύγκριση των χαρακτηριστικών του.
Επί υποψίας γλαυκωματικών αλλοιώσεων, ο οφθαλμίατρος μπορεί να προτείνει βοηθητικά:
• Εκπόνηση τονομετρικής καμπύλης και προσδιορισμό της ημερήσιας διακύμανσης ΕΟΠ
• Διενέργεια δοκιμασίας αντίθεσης κι εκτίμηση της χρωματικής αντίληψης
• Παχυμετρία για τον ακριβή προσδιορισμό της «πραγματικής» ενδοφθάλμιας πίεσης
Για την επιβεβαίωση ή την παρακολούθηση της πάθησης συνήθως παραγγέλλονται οι ακόλουθες διαγνωστικές εξετάσεις που απαιτούν ειδικό ιατρομηχανολογικό εξοπλισμό:
• Περιμετρία (εξέταση οπτικών πεδίων), όπου χαρτογραφείται η περιφερική όραση του ασθενούς και ανιχνεύονται περιοχές μειωμένης ευαισθησίας (σκοτώματα) σε σύγκριση με την ευαισθησία άλλων ατόμων της ίδιας ηλικίας. Το μειονέκτημά της δοκιμασίας είναι ότι απαιτεί την πλήρη συνεργασία του ασθενούς και ότι συνήθως δίνει παθολογικά ευρήματα όταν οι γλαυκωματικές αλλοιώσεις είναι σημαντικές και μη αναστρέψιμες.
• Οπτική τομογραφία συνοχής οπτικών θηλών (ΟCT) Πρόκειται για την ακριβέστερη μέθοδο διάγνωσης, ακόμα και υποκλινικών μορφών γλαυκώματος. Η μέθοδος είναι αναίμακτη, ανώδυνη και διαρκώς εξελισσόμενη, αλλά απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία και ακριβό εξοπλισμό. Τα σύγχρονα λογισμικά επιτρέπουν και την εξέταση προγνωστικών δεικτών του γλαυκώματος με την εξέταση των RNFL νευρικών ινών. Συχνά το αποτέλεσμα τoυ OCTσυγκρίνεται και με αυτό της νεότερης HRT laser τομογραφίας.
Ανάλογα με το περιστατικό και τη βαρύτητά του καθορίζεται από τον θεράποντα και ο χρόνος της επανάληψης αυτών των εξετάσεων για να ελέγχεται ικανοποιητικά το μέγεθος και η εξέλιξη της γλαυκωματικής βλάβης καθώς κι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
Θεραπεία γλαυκώματος
Η θεραπεία για το γλαύκωμα έχει ως στόχο τη σταθεροποίηση των βλαβών του οπτικού νεύρου κυρίως με τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης. Σήμερα στη φαρέτρα του οφθαλμιάτρου υπάρχει πλειάδα αντιγλαυκωματικών φαρμάκων με διαφορετικό μηχανισμό δράσης που μπορούν να δοθούν, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμούς και κυρίως με τη μορφή κολλυρίων που ενσταλάζονται 1 ή 2 φορές την ημέρα στον οφθαλμό.Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η συντηρητική αγωγή είναι αρκετά αποτελεσματική, αλλά διαρκεί εφ’ όρου ζωής, απαιτεί πάγια μη αμελητέα δαπάνη και προϋποθέτει την συμμόρφωση του ασθενούς σε συχνά πολύπλοκα δοσολογικά σχήματα τακτικής χορήγησης, που μεταβάλλουν σε μεγάλο βαθμό την καθημερινότητά του.
Τα τελευταία χρόνια και σε ειδικές υποκατηγορίες γλαυκώματος χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της φαρμακευτικής αγωγής και η μέθοδος τραμπεκουλοπλαστικής ή περιφερικής ιριδεκτομής με χρήση ακτίνων laser.
Σε περιπτώσεις ανθεκτικού ή κακοήθους γλαυκώματος ή όταν είναι αμφίβολη η επαρκής συμμόρφωση του ασθενούς στις οδηγίες της συντηρητικής αγωγής, επιλέγεται τελικώς η χειρουργική θεραπεία του γλαυκώματος. δηλαδή η τραμπεκουλεκτομή. Πρόκειται για μια αρκετά δύσκολη οφθαλμολογική επέμβαση που απαιτεί εμπειρία, ενέχει αρκετούς διεγχειρητικούς ή μετεγχειρητικούς κινδύνους (πχ επιμολύνσεις), ενώ συχνά αποφέρει μέτριο ή σταδιακά μειούμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα που χρήζει επανεπέβασης ή επικουρικής συντηρητικής αγωγής. Τα τελευταία χρόνια προτείνεται κι η χρήση βαλβίδων που προσφέρουν καλή ρύθμιση αλλά έχουν σημαντικά υψηλότερο κόστος.
Σε κάθε περίπτωση, η αντιμετώπιση του γλαυκώματος είναι πολυπαραγοντική και σύνθετη διαδιακασία. Απαιτεί από την πλευρά του ασθενή επαρκή ενημέρωση, συχνή παρακολούθηση, πλήρη συμμόρφωση και πιστή εφαρμογή των οδηγιών, ενώ από την πλευρά του θεράποντος οφθαλμιάτρου οξυμένη αντίληψη, κλινική εμπειρία και χειρουργική δεινότητα.
Από τον Στέφανο Μ. Στέφα, Χειρουργό Οφθαλμίατρο
