Ποιο είναι το προφίλ του ασθενή με οστεοπόρωση
Η οστεοπόρωση είναι ένα σημαντικό δημόσιο πρόβλημα υγείας που συμβάλλει σημαντικά στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ηλικιωμένων ασθενών. Η απώλεια οστού είναι καθολική στους ασθενείς αυτούς και οδηγεί σε οστεοπορωτικά κατάγματα σε ποσοστό πάνω από το 50% των γυναικών και περίπου σε 1 στους 3 άνδρες. Η απώλεια οστού και μια συνακόλουθη αύξηση του κινδύνου καταγμάτων από ευθραυστότητα συνοδεύει μία πλειάδα νοσημάτων (διατροφικών, ενδοκρινολογικών και φλεγμονωδών) και θεραπειών (γλυκοκορτικοειδή, μεταμόσχευση οργάνων). Υπολογίζεται ότι 1.5 εκατομμύριο άνθρωποι έχουν ένα κάταγμα συνδεόμενο με μεταβολικό νόσημα κάθε χρόνο (Melton et al 1995, Chrischilles et al 1991). Ο κίνδυνος κατάγματος αυξάνει εκθετικά στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Έως τον Ιούλιο του 2002, ο αριθμός των γυναικών που υπέφεραν από οστεοπόρωση υπολογιζόταν γύρω στα 200.000.000 παγκοσμίως, η πλειονότητα των οποίων ήταν μετεμμηνοπαυσιακές (International Osteoporosis Foundation 2002, World Health Organization 1999, National Institute of Health 2000, Riggs et al 1995) . Η ασθένεια προσβάλλει το ένα τρίτο των γυναικών ηλικίας 60-70 ετών και τα δύο τρίτα των γυναικών ηλικίας άνω των 80 ετών (Hosking et al 2003), ενώ κατά άλλους συγγραφείς (Kavanagh et al 2006) το 50% του γυναικείου πληθυσμού άνω των 50 ετών. Παρά την πρόληψη, ένα μεγάλο μέρος ασθενών παραμένει αδιάγνωστο και / ή αθεράπευτο (Walker-Bone et al 2001, WHO 1994, Javaid et al 2001).
Ειδικά για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης είναι εγκεκριμένα τα εξής σχήματα: 1) θεραπεία αντικατάστασης οιστρογόνων 2) χορήγηση εκλεκτικών ρυθμιστών των οιστρογονικών υποδοχέων (πχ raloxifene) 3) χορήγηση καλσιτονίνης ( πχ Miacalcin) δ) χορήγηση διφωσφονικών, ε) ο αναβολικός παράγων “teriparatide”.
Ασθενείς που έχουν ή βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης οστεοπόρωσης, συχνά έχουν και άλλες χρόνιες ασθένειες. Σαν αποτέλεσμα της λήψης φαρμάκων για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενειών αλλά και εξαιτίας της φυσικής ανικανότητας και διαφόρων θεμάτων συμμόρφωσης, η στοματική υγεία αυτών των ασθενών είναι συχνά προβληματική. Συχνά έχουν σημαντικές οδοντιατρικές ανάγκες και η φτωχή στοματική υγεία μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη συστηματική τους υγεία. Η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυίας βοηθά την καλύτερη διατροφή τους (Petersen et al 2005, Petersen et al 1989). Αντιθέτως, φτωχή στοματική υγεία σε αυτόν τον πληθυσμό μπορεί να συμβάλλει σε αυξημένη θνησιμότητα και μειωμένη ποιότητα ζωής (Meurman et al 2006). Άνθρωποι με χρόνιες διαταραχές και φτωχή στοματική υγιεινή έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης περιστασιακών λοιμώξεων όπως η πνευμονία (Scannapieco et al 1996) και η ξηροστομία προκαλούμενη από φάρμακα (Sumi et al 2006, El-Solh et al 2004). Συνεπώς υπάρχει μια ένδειξη ότι αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται οδοντιατρική περίθαλψη. Για να παράξουν την απαραίτητη θεραπεία, οι οδοντίατροι χρειάζεται να καταλάβουν την οστεοπόρωση, τις θεραπείες και τις επιπλοκές της.
Οστεοπόρωση και οστά των γνάθων
Σε δύο άρθρα ανασκόπησης για την οστεοπόρωση και την περιοδοντική νόσο (Geurs 2007, Kaye 2007) συζητήθηκε ένας αριθμός θεμάτων σχετικά με το γενικό ΒΜD (bone mineral density) και την απώλεια φατνιακού οστού, την πρόωρη απώλεια δοντιών και την αυξημένη σοβαρότητα της περιοδοντικής νόσου σε ασθενείς με οστεοπόρωση. Παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση όπως το κάπνισμα, η προχωρημένη ηλικία και η χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D είναι επίσης κοινές σε ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντική νόσο. Η μελέτη κλινικών και ακτινογραφικών οδοντιατρικών εξετάσεων, όπως επίσης και η αναγνώριση κοινών παραγόντων κινδύνου για την οστεοπόρωση και την περιοδοντική νόσο, μπορεί να βοηθήσουν στην αναγνώριση ασθενών που έχουν κίνδυνο ανάπτυξης οστεοπόρωσης.
Η ακτινογραφική εκτίμηση του φατνιακού δοκιδώδους μπορεί να είναι ένας κλινικός δείκτης του ΒΜD (Jonasson et al 2001). Αποτελέσματα άλλων ερευνών δείχνουν ότι πανοραμικές ακτινογραφίες ρουτίνας επίσης μπορούν να χρησιμεύσουν στην ανίχνευση χαμηλού BMD, οστεοπόρωσης και κινδύνου σπονδυλικού κατάγματος στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (Nakamoto et al 2003, Taguchi, Ohtsuka, Nakamoto et al 2007, Taguchi, Ohtsuka, Tsuda et al 2007). Τα αποτελέσματα επίσης έδειξαν ότι εκπαιδεύοντας γενικούς οδοντιάτρους στη χρήση ειδικών τεχνικών αξιολόγησης για να διαβάσουν πανοραμικές ακτινογραφίες, βελτίωσε την ανίχνευση απ’ αυτούς σημαντικών ακτινογραφικών αλλαγών.
Περιληπτικά, το κάτω γναθιαίο φλοιώδες πέταλο μπορεί να δείχνει αλλαγές που κυμαίνονται από:
• φυσιολογικές: όταν τα ενδοστικά φλοιώδη όρια είναι ομαλά και οξύαιχμα στις δύο πλευρές
• μέτρια ή προχωρημένη διάβρωση του κάτω φλοιώδους πετάλου
• σοβαρή διάβρωση και παρουσία ενδοστικών φλοιωδών υπολειμμάτων και πόρωση του γναθιαίου κάτω φλοιώδους πετάλου (Taguchi, Ohtsuka, Tsuda et al 2007).
Οι συγγραφείς συμπέραναν πως με τη διαδικασία αυτή μπορεί να γίνει ανίχνευση ενός υψηλού ποσοστού μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με μη ανιχνεύσιμο χαμηλό ΒΜD όπως επίσης και μη ανιχνεύσιμων σπονδυλικών καταγμάτων (Taguchi, Ohtsuka, Nakamoto et al 2007, Taguchi, Ohtsuka, Tsuda et al 2007).
Οστεονέκρωση από διφωσφονικά
Την περασμένη δεκαετία σημαντική πρόοδος έγινε στην φαρμακολογική πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων, η οποία είναι επί του παρόντος κυριαρχούμενη από την τάξη των διφωσφονικών σκευασμάτων.Τα βασικότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η αλεδρονάτη και η ρισεδρονάτη. Η ετιδρονάτη, η ιμπαντρονάτη και τελευταία η ζολεδρονάτη ενεκρίθησαν αργότερα σε πολλές χώρες. Διάφορα άλλα διφωσφονικά (χλωδρονάτη, μινοδρονάτη, νεριδρονάτη, ολπαδρονάτη, παμιδρονάτη και τιλουδρονάτη) μελετώνται ακόμα ή χρησιμοποιούνται σε κάποιες χώρες σε διάφορα στάδια στην ιστορία ανάπτυξης των διφωσφονικών.
ΟΑΔ είναι μια στοματική επιπλοκή που προκύπτει από την θεραπεία με διφωσφονικά και ορίζεται σαν την παρουσία νεκρωτικού οστού οπουδήποτε μέσα στη στοματική κοιλότητα σε ένα ασθενή που παίρνει ένα διφωσφονικό, που δεν έχει δεχθεί ακτινοβολία στην περιοχή της κεφαλής και του αυχένα, και στους οποίους η νεκρωτική περιοχή δεν θεραπεύεται μέσα σε 8 εβδομάδες μετά τη διάγνωση αφού έχει δεχθεί την απαραίτητη θεραπεία (Khosla et al 2007). Οι πιο πολλές αναφορές του ΟΑΔ έχουν συσχετιστεί με την ενδοφλέβια χορήγηση ζολεδρονάτης και παμιδρονάτης σε ασθενείς με καρκίνο που μεταστάθηκε στα οστά (Marx et al 2003, Migliorati 2003, Ruggiero et al 2004). Η ΟΑΔ έχει επίσης διαγνωσθεί, αν και σε μικρούς αριθμούς, σε ασθενείς λαμβάνοντες διφωσφονικά από το στόμα όπως αλεδρονάτη, ρισεδρονάτη, ιμπαδρονάτη και χλωδρονάτη για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης (Marx et al 2003, Migliorati 2003, Ruggiero et al 2004, Migliorati et al 2005 , Woo et al 2006, Malden et al 2007, Mavrokokki et al 2007).
Είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά μέσα από ενδελεχή μελέτη του ιατρικού τους ιστορικού. Επειδή τα περισσότερα διφωσφονικά λαμβάνονται είτε εβδομαδιαίως είτε μηνιαίως, οι ασθενείς συχνά ξεχνούν να αναφέρουν στους οδοντιάτρους πως παίρνουν τα φάρμακα. Ρωτώντας τους ασθενείς ειδικά για την οστεοπόρωση και τα διφωσφονικά μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των ασθενών που χρησιμοποιούν αυτή τη θεραπεία. Προδιαθεσικοί παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη της ΟΑΔ περιλαμβάνουν την παρουσία περιοδοντικής νόσου, το κάπνισμα, το σακχαρώδη διαβήτη, τη χρήση γλυκοκορτικοειδών και την παρατεταμένη χρήση διφωσφονικών (Khosla et al 2007, Mavrokokki et al 2007, Marx 2006).
Οδοντιατρικά πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση της ΟΑΔ
Το ιδανικό οδοντιατρικό πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση των ασθενών που λαμβάνουν διφωσφονικά είναι ακόμα υπό συζήτηση. Έχει προταθεί η «φαρμακευτική διακοπή» σε ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική οδοντιατρική παρέμβαση η οποία συμπεριλαμβάνει οστική επεξεργασία (Marx 2006). Η βιβλιογραφία, πάντως, δεν παρέχει κάποια επιστημονική απόδειξη για να υποστηρίξει την ιδέα πως η διακοπή των διφωσφονικών επηρεάζει το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Pazianas et al 2007). Ο κίνδυνος κατάγματος μετά τη διακοπή ενός από του στόματος διφωσφονικού για ένα ασθενή με οστεοπόρωση δεν αποδειχθεί σαφώς
Η διαχείριση της φροντίδας των ασθενών που έχει ΟΑΔ και παίρνει διφωσφονικά βασίζεται κυρίως στη γνώμη του ειδικού ( Migliorati et al 2006, American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006) Διάφορες στρατηγικές ακολουθήθηκαν, συμπεριλαμβανομένων των:
• αφαίρεσης του τμήματος του νεκρού οστού,
• χειρουργικής τοπικής απόξεσης,
• χειρουργικού περιοδοντικού κρημνού
• αντιβιοτικής θεραπείας και
• στοματοπλυμάτων (Pazianas et al 2007)
Για παράδειγμα, μια πρόσφατη μελέτη ανέφερε την περίθαλψη 11 ασθενών με ΟΑΔ που έπαιρναν per os διφωσφονικά (Yarom et al 2007). Η θεραπεία ποικίλε από λιγότερο επιθετικές διαδικασίες (συστεμικά αντιβιοτικά και μέτρα στοματικής υγιεινής) έως τοπική χειρουργική απόξεση και νοσοκομειακή περίθαλψη. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα κυμάνθηκαν από πλήρη ίαση έως και καθόλου. Οι ερευνητές δεν ανέφεραν εάν η θεραπεία διακόπηκε. Η θεραπεία της ΟΑΔ είναι δύσκολη. Η οστεονεκρωτική διαδικασία δεν αποκρίνεται σε θεραπεία ρουτίνας και πιο επιθετική χειρουργική μεταχείριση της περιοχής δεν προτείνεται (American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006, Yarom et al 2007).
Συντηρητικές θεραπείες όπως μικρή τοπική απόξεση και συστηματική αντιβιοτική θεραπεία ενδείκνυται όταν υπάρχει κλινική ένδειξη ενεργού λοίμωξης. Οξύαιχμες οστικές αιχμές πρέπει να εξαλείφονται όταν υπάρχει τραύμα σε μαλακούς ιστούς. Η συνήθης στοματική υγιεινή ενδείκνυται και μπορεί να συμπληρωθεί με τοπική χλωρεξιδίνη (American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006).
Όταν ένας ασθενής που παίρνει διφωσφονικά χρειάζεται χειρουργείο, κάποιοι ειδικοί συνιστούν τη φαρμακευτική διακοπή και μία εξέταση CTX ορού πρίν από τη διαδικασία (Marx 2006). Το CTX χρησιμοποιείται για να μετρήσει την απορρόφηση οστού και να ανιχνεύσει τα κλάσματα του πεπτιδίου κολλαγόνου τύπου Ι , τα οποία απελευθερώνονται στο κυκλοφορικό σύστημα όταν οι οστεοκλάστες απορροφούν οστό. Έχει προταθεί ότι όταν το CTX επίπεδο είναι υψηλότερο από 150 pg/ml, ο κίνδυνος ανάπτυξης ΟΑΔ μετά από μια επιθετική χειρουργική διαδικασία είναι μικρός (Marx 2006). Δεν υπάρχουν πάντως επιστημονικά δεδομένα για τη χρήση του CTX στην πρόβλεψη της ανάπτυξης οστεονέκρωσης. Πριν από τη χρήση αυτού του τεστ οι οδοντίατροι πρέπει να γνωρίζουν ότι τα αποτελέσματα δείχνουν το επίπεδο της οστικής απορρόφησης σε ολόκληρο το σκελετό και όχι μόνο των γνάθων. Παρ’ όλο που η χρήση εργαστηριακών τεχνικών στην παρακολούθηση της επίδρασης των διφωσφονικών στην καταστολή της οστικής αναδιαμόρφωσης μπορεί να αποβεί χρήσιμη στο μέλλον, περισσότερη έρευνα χρειάζεται πριν να χρησιμοποιηθεί για να στηρίξει οδοντιατρικές θεραπευτικές αποφάσεις.
Επειδή η ΟΑΔ μπορεί να είναι μια καταστροφική επιπλοκή της θεραπείας με διφωσφονικά, μια συνεργική προσπάθεια ιατρών και οδοντιάτρων στην απόφαση της οδοντιατρικής θεραπείας προτείνεται, επειδή μπορεί να ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές και τα ανεπιθύμητα γεγονότα (Miglioratti et al 2006, American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006).
Η αναφερόμενη ΟΑΔ σε ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά per os είναι σχετικά χαμηλή, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε υπο-αναφορά, διαφορετική διάρκεια θεραπείας σε χώρες που έχουν υιοθετήσει τα διφωσφονικά πιο πρόσφατα και τους διαφορετικούς ορισμούς της ΟΑΔ. Στις ΗΠΑ έχουν υπολογιστεί 0.7 περιστατικά ανά 100,000 «patient-treatment-years» (American Dental Association Council on Scientific Affairs 2006, Woo et al 2006, Khosla et al 2007). Πάντως ορισμένες γεωγραφικές παραλλαγές στη συχνότητα αναφέρονται όπως στην Αυστραλία, όπου ο αριθμός των περιστατικών μπορεί να είναι πολύ υψηλότερος (Mavrokokki et al 2007). Κάποιοι ερευνητές πιστεύουν πως η συχνότητα του ΟΑΔ που αναφέρεται είναι ούτως ή άλλως χαμηλή, αν αναλογιστούμε τα εκατομμύρια των ασθενών με οστεοπόρωση που παίρνουν διφωσφονικά per os (Pazianas 2007).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η οστεοπόρωση είναι μια αυξανόμενα διαδεδομένη ασθένεια σε μεσήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Είναι μια κοινή αλλά ασυμπτωματική ασθένεια, που χαρακτηρίζεται από οστική απώλεια η οποία οδηγεί σε σκελετική ευθραυστότητα. Τυπικά παραμένει αδιάγνωστη μέχρι να συμβεί το κάταγμα. Η συχνότητα της οστεοπόρωσης στο γενικό πληθυσμό αυξάνεται γρήγορα και κατάγματα συνδεόμενα με αυτή τη ασθένεια μπορεί να έχουν καταστροφικές συνέπειες για τους ασθενείς. Συνεπώς, η διάγνωση της οστεοπόρωσης στα αρχικά της στάδια είναι σημαντική. Συνιστάται η συνεργασία ιατρών και οδοντιάτρων για να βελτιώσουν την πρώιμη ανίχνευση ασθενών με κίνδυνο οστεοπόρωσης ή που έχουν ήδη οστεοπόρωση.
Όλοι οι επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση των οδοντιατρικών ασθενών, ειδικά ασθενών που παίρνουν per os διφωσφονικά , θα πρέπει να συζητούν τις αποφάσεις για την περίθαλψή τους. Οι ιατροί και οι οδοντίατροι έχουν ένα κοινό ενδιαφέρον στην αναγνώριση ασθενών με κίνδυνο ανάπτυξης οστεοπόρωσης και περιοδοντικής νόσου. Η συνεργασία τους στην πρόληψη και πρώιμη διάγνωση της οστεοπόρωσης, χαμηλού BMD και καταγμάτων μπορεί να οδηγήσει στην πρόωρη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Στο μέλλον, θα είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε αν ασθενείς με οστεοπενία και οστεοπόρωση που λαμβάνουν ιατρική περίθαλψη ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία και έλεγχο των οστικών ασθενειών κεφαλής και τραχήλου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving oral bisphosphonae therapy: expert panel recommendations. JADA 2006; 137(8):1144-1150.
2. Chrischilles EA, Butler CD, Davis CS, Wallace RB. A model of life-time osteoporosis impact. Arch Intern Med 1991; 151(10):2026-2032.
3. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Colonization of dental plaques : a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004; 126(5):1575-1582.
4. Geurs N. Osteoporosis and periodontal disease. Periodontol 2000 2007; 44:29-43.
5. International Osteoporosis Foundation 2002. The facts about osteoporosis and its impact [online]. Available from http: www.osteofound.org/press_centre/fact_sheet.html
6. Javaid MK, Cooper C. How to prevent fractures in the individual with osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2001; 15: 497-515.
7. Jonasson G, Bankvall G, Kiliaridis S. Estimation of skeletal bone mineral density by means of the trabecular pattern of the alveolar bone, its interdental thickness, and the bone mass of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92(3):346-619.
8. Kavanagh KL, Guo K, Dunford J, Wu X, Knapp S, Ebetino F, Rogers M, Russel RG, Oppermann U. The molecular mechanism of nitrogen – containing bisphosphonates as antiosteoporotic drugs. PNAS 2006; 13(20): 7829-7834.
9. Kaye EK. Bone health and oral health. JADA 2007;138(5):616-619.
10. Khosla S, Burr D,Cauley JA, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007; 22(10):1479-1491.
11. Malden NJ, Pai AY. Oral bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw: three case reports. Br Dent J 2007;203(2):93-97.
12. Marx RE. Oral and Intravenous Bisphosphonate Induced Osteonecrosis of the Jaws : History, Etiology, Prevention and Treatment. Chicago: Quintessence; 2006;77-95.
13. Marx RE, Stern D, Oral and Maxillofacial Pathology : A Ratinale for Diagnosis and Treatment. Carol Stream, I11: Quintessence; 2003.
14. Mavrokokki A, Cheng A, Sein B, Goss A, Nature and frequency of bisphosphonate-associated oseonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(3);415-423.
15. Melton LJ III. Epidemiology of fractures. In: Melton LJ III, Riggs BL. eds. Osteoporosis: etiology, Diangosis, and Management. 2nd ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1995; 225-248.
16. Meurman JH, Hamalainen P. Oral health and morbidity : implications of oral infections on the elderly. Gerodontology 2006;23(1):3-16.
17. MiglioratiCA. Bisphosphonates and oral cavity a vascular bone necrosis. J Clin Oncol 2003;21(22):4253-4254.
18. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis : an American Academy of Oral Medicine position paper (published correction appears in JADA 2006 ; 137(1) :26).JADA 2005; 136(12):1658-1668.
19. Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, et al. Dental panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral density : untrained general dental practitioner’s diagnostic performance. Osteoporos Int 2003; 14(8):659-664.
20. National Institute of Health. Osteoporosis, prevention diagnosis and therapy. NIH Concensus Statement 2000; 17: 1-45
21. Pazianas M, Miller P, Blumentals WA, Bernal M, Kothawala P. A review of the literature on osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis treated with oral bisphosphonates; prevalence, risk factors, and clinical characteristics. Clin Ther 2007; 29(8):1548-1558.
22. Petersen PE, Nortov B. General and dental health in relation to lifestyle and social network activity among 67-year-old Danes. Scand Jprim Health Care 1989;7(4):225-230.
23. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33(2):81-92.
24. Riggs BL, Melton IJ. The worldwide problem of osteoporosis. Insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 7: 5055-5118.
25. Ruggiero SL, Rosenberg TJ, Engroff SL. O steonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62(5):527-534.
26. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal diseases and bacterial pneumonia. J Periodontol 1996;67(10 suppl):1114-1122.
27. Sumi Y, Miura H, Nagaya M, Michiwaki Y, Uematsu H, Colonisation on the tongue surface by respriratory pathogens in residents of a nursing home: a pilot study. Gerodontology 2006;23(1)55-59.
28. Taguchi A, Ohtsuka M, Nakamoto T, et al. Identification of postmenopausal women at risk of osteoporosis by trained general dental practitioners using panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol 2007;36(3):149-154.
29. Taguchi A, Ohtsuka M,Tsuda M, et al. Risk of vertebral osteoporosis in post-menopausal women with alterations of the mandible. Dentomaxillofac Radiol 2007;36(3):143-148.
30. Walker-Bone K, Dennison F, Cooper C. Epidemiology of Osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 1-18.
31. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10): 753-761.
32. World Health Organization Study Group. Assessment of fracture risk and its applications to screening postmenopausal osteoporosis. Paper presented at: Geneva: World Health Organization, 1994; Geneva.
33. World Health Organization. Aging and Osteoporosis: World Health Day, April 7, 1999 [online]. Available from http: www.who.imi/archives/whday/en/documents1999.osteo.html.
34. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S. Osteonecrosis of the jaw induced by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int 2007;18(10):1363-1370.
